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        VSD持續(xù)負壓吸引技術(shù)治療四肢軟組織嚴重損傷患者的護理

        2013-02-20 11:49:58盧芳連尹瓊姣徐汪洋彭湛賢黃麗珊何波麗廣東省第二人民醫(yī)院骨科廣東廣州510317
        吉林醫(yī)學 2013年22期
        關(guān)鍵詞:肉芽負壓創(chuàng)面

        盧芳連,尹瓊姣,徐汪洋,彭湛賢,黃麗珊,何波麗 (廣東省第二人民醫(yī)院骨科,廣東 廣州 510317)

        由于工業(yè)、交通及高層建筑業(yè)的飛速發(fā)展,交通事故、礦難和高處墜落傷日漸增多,高能量損傷也逐漸上升。高能量損傷引起四肢骨開放性、多段或粉碎性骨折伴有嚴重的軟組織碾挫與缺損,易發(fā)生骨筋膜室綜合征、感染等并發(fā)癥,處理較為棘手,需要同時對骨和軟組織進行修復。傳統(tǒng)的骨科處理方法已不能滿足此類損傷的需要。VSD負壓封閉引流是外科引流技術(shù)的革新,該技術(shù)既能在清創(chuàng)后有效地覆蓋創(chuàng)面,防止創(chuàng)面的再感染,又能保證創(chuàng)面的充分引流,促進肉芽組織的生長,使愈合速度加快,同時減輕了患者的痛苦,減少了醫(yī)護人員頻繁換藥的工作量[1]。我科自2009年6月~2011年12月應用VSD封閉負壓吸引技術(shù)治療四肢軟組織嚴重損傷20例,療效滿意,現(xiàn)將護理報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:20例患者均為本科住院患者,均使用VSD治療,其中男15例,女5例,年齡17~69歲。致傷原因:車禍傷11例,機械絞傷2例,高處墜落傷7例。部位分布:左上肢前臂4例,右上肢前臂2例,左下肢大腿1例,左下肢小腿4例,左足背面2例,右大腿2例,右小腿5例。輕度污染3例,中度污染12例,重度污染5例。

        1.2 方法:按無菌操作原則,徹底清除創(chuàng)面中已失活的組織、膿液或異物。合并骨折的,可行骨折的復位與固定,用軟組織完全覆蓋骨折處,按創(chuàng)面大小和形狀修剪VSD敷料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)),敷料大小以貼近創(chuàng)面邊緣為宜,大創(chuàng)面可用多塊VSD敷料進行覆蓋。確保材料與創(chuàng)面充分接觸,不留死腔,盡可能避免直接接觸較大的血管和神經(jīng)。需用多塊VSD敷料的患者,敷料與敷料相互連接處及敷料與創(chuàng)面邊緣連接處用絲線間斷性縫合,硅膠引流管自創(chuàng)緣3 cm引出。用生理鹽水紗布擦干凈小腿皮膚上的血跡,再用干潔紗布擦干小腿皮膚,75%乙醇清潔小腿皮膚,用具有單方面透氣功能的透明膜將VSD敷料和硅膠引流管與創(chuàng)周皮膚粘貼封閉(注意貼膜時不要擠壓VSD敷料,以免敷料吸附的液體擠壓到創(chuàng)周皮膚而不利于半透膜的粘貼),粘貼范圍應超過創(chuàng)緣3 cm,將引流管與中心負壓吸引裝置連接,調(diào)節(jié)負壓值,維持負壓0.017~0.060 MPa,形成一個完整的負壓封閉引流系統(tǒng)。以上為VSD技術(shù)中的關(guān)鍵步驟。

        1.3 結(jié)果:本組患者使用VSD持續(xù)負壓吸引5~7 d,平均使用6 d。16例患者創(chuàng)面肉芽組織平坦、新鮮,呈顆粒狀,毛細血管豐富,滲血明顯,創(chuàng)面無明顯水腫。其中3例創(chuàng)面有少量黃色滲出液滲出,應用抗生素,加強觀察護理,新鮮肉芽組織生成,未發(fā)生感染并發(fā)癥。1例有大量滲出液滲出,及時給予換藥,更換VSD敷料,應用抗生素,滲出液明顯減少,新鮮肉芽組織生成,未發(fā)生其他并發(fā)癥。20例患者全部治愈出院。

        2 護理

        2.1 心理護理:患者經(jīng)歷突發(fā)外傷,對有可能發(fā)生的肢體殘疾表現(xiàn)極度的焦慮、恐懼和退縮、情緒變化較大。針對患者的痛苦和焦慮應給予關(guān)心和體貼。通過經(jīng)常巡視病房,多鼓勵患者,多傾聽患者的訴說,適時地對患者進行健康教育,介紹手術(shù)的過程,手術(shù)前、中、后需要配合的事項,尤其術(shù)后對患者體位及肢體活動有特殊要求的患者,進行耐心講解和術(shù)前模擬訓練。詳細介紹VSD持續(xù)負壓吸引技術(shù)治療的原理、方法以及對創(chuàng)面治療的優(yōu)點,消除患者的顧慮。同時注重患者的個體差異,根據(jù)患者不同的年齡、性別、職業(yè)、文化程度分析患者的性格特點,給予個性化的心理護理,以便取得較好的護理效果[2]。

        2.2 術(shù)前準備:完善術(shù)前相關(guān)檢查,如心電圖、B超、血常規(guī)、生化、凝血象、肝功能、腎功能等檢查。告知患者手術(shù)的方法,風險,并簽知情同意書。術(shù)前需要剃干凈創(chuàng)面周圍的毛發(fā),擦洗干凈創(chuàng)面周圍皮膚污垢,便于粘貼半透膜,術(shù)前安裝好中心負壓吸引器,使各項裝置處于備用狀態(tài)[3]。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲,指導患者床上大小便等。

        2.3 術(shù)后護理

        2.3.1 觀察VSD敷料的外觀:術(shù)后回病房交接患者時,首先要點清引流管的條數(shù),并理順,勿打折、扭曲,其次觀察傷口表面VSD敷料是否塌陷,敷料中引流管管形是否存在,觀察敷料邊緣是否干燥,無滲出液漏出,耳朵接近VSD敷料傾聽是否無漏氣聲。以上5點都正常則表明VSD全套裝置運轉(zhuǎn)良好。VSD持續(xù)負壓吸引不需每天換藥,一次封閉可維持有效引流5~7 d,最長不超過10 d。

        2.3.2 負壓的觀察:保持有效負壓是VSD持續(xù)負壓吸引技術(shù)成敗的關(guān)鍵,負壓的高低及有無直接影響引流的效果。當患者在手術(shù)室行VSD后,回病房首先要連接中心負壓引流裝置,負壓接通后,如果VSD敷料塌陷,則證實封閉良好,負壓引流有效。負壓有效值為0.017~0.060 Mpa。創(chuàng)面滲出液和壞死組織較多時,負壓可適當偏大,反之,滲出液和壞死組織較小時,負壓可適當偏小。當負壓<0.017 Mpa時,引流效果較差,這時多可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面液體凝聚,VSD敷料脹大隆起,如海綿狀,應報告醫(yī)生立即處理,檢查是否封閉不嚴、管道阻塞或負壓裝置源出問題,找出問題的根源并想辦法解決,盡快把負壓調(diào)回正常值范圍內(nèi)。當負壓>0.060Mpa時,患者會感到不適,有疼痛感,且創(chuàng)面出血量大,負壓過大會使新鮮的肉芽組織不容易生長,影響創(chuàng)面的愈合,此時應把負壓下調(diào)到正常范圍內(nèi)。

        2.3.3 引流管的護理:確保引流管通暢是VSD持續(xù)負壓吸引技術(shù)十分重要的部分。引流管出口要處于低位,吸引瓶放置低于傷口部位20~30 cm,引流管長短要合適,保持足夠的翻身角度,太短沉積在引流管內(nèi)的液體有時會反流污染手術(shù)面,太長增加引流死腔,影響引流效果[4]。創(chuàng)面至負壓瓶引流管的長度最好為90~120 cm。每天常規(guī)沖管,預防管腔阻塞,用慶大霉素8萬U+生理鹽水50 ml配制沖管液,用50 ml注射器連接近傷口的分支吸引管,利用負壓把配制液吸引進去,再從另一管引流出來,每12小時1次。引流的壞死組織增多,可增加沖管次數(shù)。當引流管中有引流物堵塞管腔時,會因此截斷VSD敷料的負壓源,并見VSD敷料脹大隆起,這時需要立即處理,停止負壓,緩慢注入生理鹽水浸泡10~15 min,待堵塞管道的引流物軟化后,重新接通負壓源,把堵塞物吸引到負壓瓶,恢復管道的通暢。

        2.3.4 手術(shù)后體位:手術(shù)后患肢制動,置于功能位,嚴禁下床活動。合并骨折的,做好固定并保持體位的舒適,患肢抬高20°~30°,高于心臟利于患肢血液和淋巴液回流,改善循環(huán)預防水腫,同時確保引流管出口處于低位,如為肢體的背面,應用墊枕、氣圈、被子等使創(chuàng)面處于懸空位,保證VSD敷料和引流管道不受壓。如手術(shù)創(chuàng)面為正面向上,可用拱形的鐵架蓋住患肢,以免VSD敷料受衣被等物品壓迫或被他人碰撞,保證VSD負壓吸引治療的順利進行。

        2.3.5 引流瓶更換:每天清晨更換引流瓶。為了防止管道內(nèi)引流液逆流引起感染,更換前,夾閉近傷口端引流管,再關(guān)閉負壓,取下原負壓瓶,分別消毒兩個接口,更換上無菌負壓引流瓶。更換下來的引流瓶可用500 mg/L有效氯的消毒液浸泡30 min,再用滅菌蒸餾水清洗,晾干備用。

        2.3.6 疼痛護理:手術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵,緩解疼痛。如無鎮(zhèn)痛泵的患者,需常巡視病房,發(fā)現(xiàn)患者疼痛時可指導深呼吸或和家人聊天轉(zhuǎn)移注意力以緩解疼痛,如疼痛不緩解者可給予氨酚曲馬多片之類止痛藥口服,疼痛加劇時,可給予曲馬多注射液肌內(nèi)注射。經(jīng)上述處理多數(shù)患者疼痛緩解,個別感到劇烈疼痛,而藥物作用不大時,可適當降低負壓值,待患者能忍受時,逐漸增加負壓值,直至維定正常的恒定值[5]。

        2.3.7 飲食護理:患者受到創(chuàng)傷后失血較多,且呈高代謝反應狀態(tài),同時維持VSD負壓吸引,每天吸出的滲出物含有大量的蛋白質(zhì),極易造成負氮平衡[6]。因此要給予患者營養(yǎng)支持,以促進創(chuàng)面?zhèn)谟虾蜐M足組織生長代謝的需要。鼓勵患者多吃高蛋白的食物,如雞、魚、蛋等,補充高維生素、高能量的食物,必要時給予輸血或輸入人血白蛋白。并定期監(jiān)測血常規(guī),血電解質(zhì)和生化等。

        2.3.8 功能鍛煉:術(shù)后患肢需保持體位長時間不變,因此容易造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等,需早期指導患者進行肢體的功能鍛煉。如患肢為下肢,術(shù)后6小時可指導患者做踝泵運動,如為上肢,可做腕部主動伸曲運動。4~5次/d,20~30下/次,每下停留5~10 s。第2天指導患者活動未固定的關(guān)節(jié),如膝關(guān)節(jié)的主動被動伸屈運動,做肌肉的等長收縮運動,如股四頭肌運動,4~5次/d,10~20下/次,每下停留5~10 s。做功能鍛煉時,要做到不影響VSD持續(xù)負壓吸引治療的正常運行。

        3 小結(jié)

        在治療四肢軟組織嚴重損傷中,傳統(tǒng)的治療方法關(guān)鍵在于防止感染,徹底清創(chuàng)和換藥,這些是防止感染的基礎[7]。VSD持續(xù)負壓引流吸引治療術(shù)是外科引流的重大改革,是一種高效引流,該技術(shù)代替了傳統(tǒng)的反復清創(chuàng)和換藥。持續(xù)負壓引流可以增加創(chuàng)面的血液循環(huán),帶來更多的抗體,刺激局部肉芽組織的增生,在密閉的負壓吸引下吸凈創(chuàng)面的壞死組織和滲出液,保證創(chuàng)面的干燥,加速組織腫脹的消退,使創(chuàng)面保持新鮮。同時在密閉無氧的環(huán)境下,細菌不易于生長,大大控制了感染的發(fā)生,減輕了患者的痛苦,也提高了手術(shù)的成功率。

        [1]張亞萍.負壓封閉引流治療開放性嚴重軟組織損傷的護理[J]. 中國中醫(yī)藥遠程教育,2011,9(6):132.

        [2]劉 艷,楊杏芝,葉春萍,等.負壓引流治療四肢大面積軟組織缺損的護理[J].中外健康文摘.2010,7(31):111.

        [3]吳繼芳.封閉式負壓吸引應用于大面積軟組織缺損的護理體會[J].當代護士.2011,4(1):27.

        [4]王彥峰,陶世明,陳務民,等.應用醫(yī)用材料泡沫負壓封閉引流技術(shù)治療復雜感染創(chuàng)面[J].中華實驗外科雜志,1997,5(14):312.

        [5]愈小紅.負壓封閉引流技術(shù)治療四肢骨折外傷創(chuàng)面的護理體會[J]. 醫(yī)學臨床研究,2010,27(4):762.

        [6]王曉飛,洪九菊.負壓封閉引流技術(shù)加外固定器治療68例四肢開放性骨折的護理[J].中華護理雜志,2008,43(9):788.

        [7]高 文.負壓封閉引流(VSD)治療損傷感染創(chuàng)面的護理觀察[J].現(xiàn)代護理.2008,5(15):140.

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