周海英，張海霞 (陜西省延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 延安 716000)

靜脈輸液是神經(jīng)外科危重患者治療中極為重要的環(huán)節(jié)，我科2006年10月～2012年10月對269例危重患者應(yīng)用中心靜脈置管治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:269例中男178例，女91例，年齡40～63歲，平均52.1歲。淺度昏迷23例，中度昏迷136例，重度昏迷110例。肥胖型患者105例，消瘦型33例，中等營養(yǎng)131例。所有患者均為顱腦損傷術(shù)后患者。

1.2 穿刺置管:使用上海景年華CF ES－04301*20CM一次性中心靜脈導(dǎo)管。穿刺部位的選擇:首選鎖骨下靜脈，其次為股靜脈穿刺。插管方法參照《現(xiàn)代麻醉學(xué)》［1］。

2 護理

2.1 帶管期間的并發(fā)癥和護理

2.1.1 感染:引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心靜脈管道的污染，細菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭、肝素帽等，尤其肝素帽為一重要感染來源。另外，置管途徑、置管時間及封管方式亦與感染相關(guān)［2］。導(dǎo)管保留15 d以上感染幾率明顯提高［3］。也有報道透明敷料較棉質(zhì)敷料易增加感染機會［4］。筆者分析顱腦損傷患者導(dǎo)管感染的原因主要為病情重，機體抵抗力低，置管時間長，因此做好無菌操作，從源頭上減少感染的發(fā)生，是預(yù)防感染的重中之重。操做方法是:①結(jié)合病情應(yīng)用抗生素;②無菌敷料覆蓋穿刺部位;③病室要保持清潔，每天用紫外線消毒1～2次;④換藥時絡(luò)合碘消毒以穿刺點為中心、半徑為6 cm的皮膚，消毒2遍，消毒后穿刺點留置絡(luò)合碘紗布，再覆蓋無菌干燥敷料，隔日換藥1次;⑤定期更換輸液裝置，每24小時更換1次，更換各連接處時應(yīng)常規(guī)消毒。

2.1.2 穿刺部位滲血、滲液或出現(xiàn)血腫:穿刺點滲液可因穿刺部位或鄰近部位的活動和危重患者2小時翻身1次時不慎拉出等原因引起。故預(yù)防時，除非必要，要盡量減少穿刺部位活動，加強護理技術(shù)和責(zé)任心。發(fā)生小的滲液、滲血和血腫時，可立即在穿刺點覆蓋無菌紗布，用手指按壓穿刺點5～10 min，必要時24 h內(nèi)用冰袋壓迫止血，甚至拔除。

2.1.3 管腔堵塞或輸液不暢:導(dǎo)管阻塞可因體位不當，導(dǎo)管反折等所致，這種情況容易發(fā)現(xiàn)并解決;也可因長期輸注高滲液，如甘露醇;高價營養(yǎng)液，如氨基酸、脂肪乳和白蛋白等，其殘余液中的陽離子復(fù)合物易遺留在導(dǎo)管內(nèi)及導(dǎo)管沖洗不徹底所致，故在輸注脂肪乳劑時與常規(guī)補液交替輸入，輸液結(jié)束后再用生理鹽水10 ml脈沖式封管，可保持導(dǎo)管通暢;部分顱腦損傷患者頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆致胸腔壓力增高，血液返流到導(dǎo)管內(nèi)，停留時間過長，會引起凝血堵塞導(dǎo)管。堵管的兩種處理方法:①用生理鹽水20 ml加肝素鈉1 ml(12500 U/支)，注入深靜脈導(dǎo)管內(nèi)2 ml，5 min后用另一干燥注射器與深靜脈導(dǎo)管相接，回抽，抽出小血塊將其棄于彎盤，接著再抽取配好肝素的生理鹽水，沖洗，仍感阻力大，回吸阻力大，如此重復(fù)5～10次即可。②若深靜脈管仍未通暢，改用生理鹽水20 ml加尿激酶10 U注入深靜脈導(dǎo)管內(nèi)2～5 ml，視阻力大小調(diào)整推注液體量;2 min后重復(fù)此法操作，阻力已明顯減小;10 min后推注無阻力，回血良好，輸液通暢，無須拔管。

2.1.4 導(dǎo)管脫出:采用雙重固定以避免導(dǎo)管脫出:①用縫線牢靠固定導(dǎo)管于皮膚;②穿出處無菌敷料外和距離皮膚穿出處10 cm以上分別用膠布牢固固定。

一般護理，①應(yīng)每班認真交接班，經(jīng)常檢查導(dǎo)管深度，觀察敷貼有無松脫或者卷邊。②敷貼每48小時更換1次。③肝素帽每天更換1次。④每次更換敷貼時應(yīng)注意避免將導(dǎo)管脫出，昏迷躁動患者適當約束雙手，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。更換敷貼時應(yīng)注意沿導(dǎo)管的方向向上揭去敷貼，以免將導(dǎo)管撥出。

2.1.5 空氣栓塞，防止走空:加強巡視，對接頭處使用的三通閥或肝素帽，發(fā)現(xiàn)松動或脫落，立即去除，無菌下更換。

2.1.6 深靜脈血栓:急性期患者均同時輸注止血藥物，容易引起血栓形成，故盡量保持右側(cè)高位，使血流通暢，避免血流淤滯形成小的血栓，進而發(fā)展成大的血栓。股靜脈置管時要經(jīng)常活動雙下肢，3 ～4 次/d，15～30 min/次。

2.2 拔管時的護理:用無菌注射器連接導(dǎo)管，邊抽吸邊拔管，以防導(dǎo)管末端附著的血栓脫落形成新的栓塞，拔除后按壓穿刺點5 min后消毒皮膚，覆蓋無菌紗布。

3 結(jié)果

股靜脈置管62例，鎖骨下靜脈置管207例，且均為右側(cè)。急診手術(shù)前于手術(shù)室置管32例，其余237例均在病房床旁置管。置管時間13～46 d，18天時因感染拔管23例，32天時因堵塞拔管12例。

4 討論

深靜脈置管是危重大手術(shù)圍手術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測、輸注各種藥物及營養(yǎng)的重要措施，臨床上多采用股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，因其血管直徑粗大，血流快，能夠快速進入體循環(huán)和腦循環(huán)?？蓽p少顱腦損傷患者因顱內(nèi)壓增高脫水治療時脫水藥物對血管及局部組織的刺激，減少藥物性靜脈炎的發(fā)生［5］;同時也保證了常用脫水藥物甘露醇快速輸注，達到良好的脫水效果。對于重度顱腦損傷患者，在應(yīng)用深靜脈置管和護理時，有幾個尤為重要的特點，不同于其他疾病患者，如下:①它是顱腦手術(shù)及麻醉的重要技術(shù)，麻醉、手術(shù)前深靜脈穿刺置管可保證手術(shù)的相對安全性，技術(shù)熟練者可縮短急診手術(shù)患者的手術(shù)等待時間。②顱腦損傷患者置管的特殊性，使用生理鹽水封管，或者凝血四項檢測下使用肝素或者不使用肝素，或5天內(nèi)不使用，盡量避免再出血，另外，有研究證實用生理鹽水封管無血液凝固，生理鹽水對血管刺激性小，可降低靜脈炎的發(fā)生率［6］。③可保證老年、肥胖等患者定時、順利靜脈輸注脫水劑甘露醇，有效降低顱內(nèi)壓。④我科行該術(shù)的患者皆意識不清，故術(shù)后須密切關(guān)注并保證管的固定，避免患者在意識不清狀況下拔除，外固定牢靠，縫合時線固定也好。⑤因患者無知覺，對股靜脈置管者，觀察足動脈搏動和體溫，活動下肢，預(yù)防下肢靜脈血栓。因此，做好以預(yù)防為主、及時發(fā)現(xiàn)并及時處理并發(fā)癥的深靜脈置管護理，把并發(fā)癥減少到最低程度，具有極為重要的意義。

［1］劉俊杰，趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:1059－1060.

［2］徐佳美，應(yīng) 波，張紅梅，等，血透患者中心靜脈置管感染原因分析及護理對策［J］.實用護理雜志，2001，17(11):22.

［3］Collin GR.Decreasing catheter colonization through the use of an antiseptic－impregnated catheter:a continuous quality improvement project［J］.Chest，1999，115(6):1632.

［4］殷秋陽，姚鳳娥，劉桂清.中心靜脈置管感染與導(dǎo)管阻塞相關(guān)因素分析［J］. 護理研究，2003，17(2):96.

［5］王舜娟，李照杰.深靜脈置管在神經(jīng)外科患者中的應(yīng)用［J］. 護士進修雜志，1999，14(2):47.

［6］郝玉鳳，尚曉霞，張艾香.靜脈穿刺留置管用生理鹽水封管的觀察［J］. 實用護理雜志，1999，15(6):34.