王雪梅 (河南省焦作市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 焦作 454001)

女性盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)表現(xiàn)為盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)和壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)等一系列盆底損傷與缺陷。PFD病因很多，流行病學(xué)調(diào)查顯示，妊娠和分娩是PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1－2］。妊娠期隨著子宮增大，重力作用對(duì)盆底的慢性牽拉造成不同程度的軟組織損傷，無(wú)論是哪種分娩方式陰道順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)后的盆底肌力均有影響。分娩時(shí)會(huì)陰側(cè)切也直接破壞和影響了盆底肌肉的張力，嚴(yán)重時(shí)會(huì)伴有妊娠晚期及產(chǎn)后陰道前后壁膨出、便秘、壓力性尿失禁、性功能障礙等［3］，相對(duì)于陰道分娩的婦女，剖宮產(chǎn)在一定程度上降低了對(duì)盆底肌力的影響，但采取剖宮產(chǎn)終止妊娠并不是解決PFD的最佳方式。而在我國(guó)尤其是在中小城市由于受經(jīng)濟(jì)水平、文化認(rèn)知水平及思想觀念等因素的影響，婦女對(duì)PDF的相關(guān)病因和康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)和理解欠缺，能夠堅(jiān)持進(jìn)行產(chǎn)后早期盆底肌肉鍛煉(PFME)，產(chǎn)后42天來(lái)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后常規(guī)盆底肌肉評(píng)估的人數(shù)及需要治療的患者按療程做診治的比率很低。我們通過(guò)對(duì)200例產(chǎn)后常規(guī)盆底肌肉評(píng)估及需要治療的患者進(jìn)行觀察與回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料:無(wú)妊娠合并癥，無(wú)產(chǎn)后盆底肌功能篩查和康復(fù)禁忌癥。孕產(chǎn)史:初產(chǎn)婦128例，經(jīng)產(chǎn)婦72例;分娩方式:順產(chǎn)92例，剖宮產(chǎn)102例，難產(chǎn)6例;年齡:22～30歲125例，31～44歲75例;文化程度:初中學(xué)歷45例，高中學(xué)歷68例，大專(zhuān)以上學(xué)歷72例，研究生5例;生活環(huán)境及經(jīng)濟(jì)條件:農(nóng)村83例，城市117例;對(duì)女性盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)的認(rèn)知情況調(diào)查結(jié)果:不知道，不了解，認(rèn)為不是病，或不知道如何預(yù)防，不知道能治療，不知道如何就診。

1.2 健康宣教

1.2.1 妊娠期:通過(guò)圍保門(mén)診的孕婦學(xué)校每周的授課讓孕婦認(rèn)識(shí)和了解妊娠及分娩對(duì)女性盆底肌肉的改變或輕損傷。將女性盆底功能障礙性疾病的相關(guān)知識(shí)制成宣傳版面懸掛在產(chǎn)科門(mén)診處，使孕婦提前了解和接受妊娠分娩對(duì)女性盆底功能障礙性疾病的影響，及產(chǎn)后相關(guān)的預(yù)防及治療內(nèi)容。

1.2.2 產(chǎn)后及時(shí)的宣教:制定和指導(dǎo)盆底肌肉鍛煉(PFME)，又稱為Kegel運(yùn)動(dòng)。方法:做縮緊肛門(mén)的動(dòng)作，每次收緊＞3 s，然后放松。連續(xù)做15～30 min，2～3次/d;或做PFME 150～200次/d，6～8周為1個(gè)療程。尤其對(duì)產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁或者尿失禁在產(chǎn)后持續(xù)存在，會(huì)陰傷口疤痕疼痛，產(chǎn)后排便異常及產(chǎn)后出現(xiàn)盆腔臟器脫垂伴陰道前后壁膨出，產(chǎn)后尿潴留的更應(yīng)及早地進(jìn)行盆底肌肉康復(fù)。指導(dǎo)的同時(shí)讓產(chǎn)婦了解妊娠及分娩過(guò)程中肛提肌及陰部神經(jīng)機(jī)械性損傷，在PFD發(fā)生過(guò)程中起重要作用。尤其讓產(chǎn)婦明白產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練(Pelvivc floor rehabilitation，PFR)具有重要的預(yù)防意義。

1.2.3 出院前:出院前的健康教育處方及書(shū)面宣教，制成小冊(cè)子發(fā)放到每位產(chǎn)婦人手1冊(cè)。

1.2.4 住院期間:病房懸掛內(nèi)容全面，簡(jiǎn)單易懂的產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉的健康宣傳畫(huà)冊(cè)。

1.2.5 產(chǎn)后電話回訪:定期對(duì)出院后產(chǎn)婦進(jìn)行電話隨訪，了解母嬰的恢復(fù)情況，指導(dǎo)和督促產(chǎn)婦完成盆底肌的康復(fù)鍛煉，告知和預(yù)約來(lái)醫(yī)院治療的時(shí)間和注意事項(xiàng)。

1.2.6 產(chǎn)后6周:針對(duì)產(chǎn)婦在產(chǎn)后6周左右進(jìn)行病史詢問(wèn)、常規(guī)檢查及盆底肌肉功能評(píng)估。仔細(xì)詢問(wèn)病史，調(diào)整和制定盆底康復(fù)計(jì)劃。針對(duì)不同人群制定個(gè)體化的訓(xùn)練模式和方案，每位產(chǎn)婦的盆底損傷情況不同，初始的肌肉收縮能力、學(xué)習(xí)能力有差異，部分產(chǎn)婦Ⅰ類(lèi)纖維收縮能力較好，部分產(chǎn)婦Ⅱ類(lèi)纖維收縮能力較好，有小部分甚至無(wú)法識(shí)別盆底肌肉收縮。因此，制定不同的宣教方法和形式，產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)是無(wú)法統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)和固定訓(xùn)練模式的，必須在遵循個(gè)體化治療原則，針對(duì)每位產(chǎn)婦的自身情況及在康復(fù)過(guò)程中的效果做及時(shí)的調(diào)整，制定個(gè)體化的訓(xùn)練模式和方案。調(diào)整最佳的治療時(shí)間，鼓勵(lì)和督促完成康復(fù)過(guò)程。

2 結(jié)果

健康宣教收到明顯的效果，產(chǎn)后42天按時(shí)來(lái)醫(yī)院做產(chǎn)后盆底肌肉功能篩查人數(shù)192例，8例因產(chǎn)后惡露未凈而推遲到產(chǎn)后2個(gè)月篩查。同時(shí)得到治療的人數(shù)及堅(jiān)持完成治療的人數(shù)明顯增加。

3 討論

女性盆底功能障礙性疾病(PFD)病因很多，流行病學(xué)調(diào)查顯示，妊娠和分娩是PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1－2］。妊娠期隨著子宮增大，重力作用對(duì)盆底的慢性牽拉造成不同程度的軟組織損傷;妊娠期激素水平變化改變了盆底結(jié)締組織的膠原代謝，導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)減弱，增加了盆腔器官脫垂(POP)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分娩時(shí)盆底受胎頭擠壓，盆底拉伸延長(zhǎng)，肌肉高度擴(kuò)張，使盆底發(fā)生去神經(jīng)改變，結(jié)締組織間連接發(fā)生分離等變化。難產(chǎn)、器械助產(chǎn)等易引起盆底及尿道周?chē)M織的損傷、膀胱頸位置及活動(dòng)度改變、尿道閉合壓下降，導(dǎo)致壓力性尿失禁(SUI)的發(fā)生［1－2］。妊娠及分娩過(guò)程中肛提肌及陰部神經(jīng)機(jī)械性損傷，在PFD發(fā)生過(guò)程中起重要作用。因此，產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練(PFR)具有重要的預(yù)防意義，其主要目標(biāo)是提高盆底肌肉收縮力，預(yù)防和治療PFD，改善性生活質(zhì)量;Kegel法是早期進(jìn)行盆底鍛煉的主要方法，可以加強(qiáng)盆底肌肉的力量，減少尿失禁的發(fā)生。因此妊娠期及產(chǎn)后的健康教育和指導(dǎo)尤為重要，首先讓孕產(chǎn)婦對(duì)盆底損傷病因及盆底康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)和理解，才能積極主動(dòng)地配合產(chǎn)后早期盆底肌肉的康復(fù)鍛煉和產(chǎn)后42天的盆底功能的篩查。

人們對(duì)女性盆底功能障礙性疾病的認(rèn)識(shí)缺陷是影響篩查率的主要原因，建議所有經(jīng)過(guò)妊娠和分娩的婦女應(yīng)在產(chǎn)后及早做盆底功能的恢復(fù)訓(xùn)練以降低PFD的發(fā)生率，或延緩發(fā)病年齡［4］。臨床觀察:產(chǎn)后早期的Kegel訓(xùn)練及對(duì)產(chǎn)后42天的婦女常規(guī)進(jìn)行盆底肌功能的篩查和訓(xùn)練，可大大的減少盆腔器官脫垂以及尿失禁等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。同時(shí)，喚醒盆底的神經(jīng)及肌肉，使陰道更好的回復(fù)到緊縮狀態(tài)，從而提高性生活的質(zhì)量、快感及高潮。

及時(shí)有效的健康宣教是做好盆底康復(fù)的前提因素。對(duì)于中小城鎮(zhèn)來(lái)講由于受經(jīng)濟(jì)文化認(rèn)知等多方面因素的影響，受檢率和治療率均偏低，所以在健康宣教的方法上要多樣性。對(duì)于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件低或交通不便的產(chǎn)婦，可以通過(guò)電話回訪，出院前發(fā)放健康小冊(cè)子來(lái)有效地指導(dǎo)和監(jiān)督完成康復(fù)訓(xùn)練。

提高醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，耐心講解，正確指導(dǎo)。作為婦產(chǎn)科的每位醫(yī)護(hù)人員都是健康宣教的傳遞者宣講員，使盆底功能康復(fù)的健康宣教貫穿于整個(gè)妊娠期－分娩期－產(chǎn)褥期。

［1］Strinic T，Bukovic D，Roje D，et al.Epidemilogy of pelvic floor disorders between urban and rural female inhabitants［J］.Coll Antropol，2007，31(2):483.

［2］Strasser H，Markseiner R，Marqriter E，et al.Autologous myoblasts and fibroblasts versus collagen for treatment of strees urinary incontinence in women:a randomized controlled trial［J］.Lancet，2007，369(9580):2179.

［3］Broup K，Hvidman L，Nielsen JB，et al.Validity of a selfadministered questionnaire with reference to a clinical stress urinary incontinence test［J］.Scand J Urol Nephrol，2008，42(2):148.

［4］蔣 紅，吳 艷.產(chǎn)后盆底肌電刺激對(duì)不同分娩方式盆底肌力近期療效觀察［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28(2):145.