孫 超吳 煜陳永倫王連美（.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京00700；.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京0009；.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京0009）

原發(fā)性肝癌屬于中醫(yī)學(xué)“肝積”“黃疸”“臌脹”“癥瘕”“積聚”等范疇。從病因病機(jī)來看，主要為濕熱毒邪郁結(jié)，致肝郁脾虛，使體內(nèi)易生痰濕，而正氣不足、情志抑郁、飲食勞倦所傷均使氣血運(yùn)行不暢，痰濕不易祛除，日久氣滯血瘀，濕熱痰毒互結(jié)，而成肝癌。正如張子和云：“脾虛濕聚，寒氣侵襲，飲食失調(diào)，脾陽不運(yùn)，濕痰內(nèi)聚，氣血瘀滯，積塊乃成?！?/p>

《局方發(fā)揮》曰：“自積成痰?！薄锻饪普凇ぐ`瘤論》指出，瘤的病因“全是痰氣凝結(jié)而成”，《丹溪心法》云：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”均提示痰是腫瘤形成和發(fā)展過程中不可忽視的重要病理產(chǎn)物，同時又是新的致病因素，可以加劇病情進(jìn)展[1]。痰為濕聚，濕性黏滯，痰可黏血成瘀，瘀可滯津生痰，痰瘀戀結(jié)，黏滯凝澀，阻滯經(jīng)絡(luò)，阻礙氣機(jī)日久，化生腫瘤[2]。痰濁內(nèi)阻是原發(fā)性肝癌形成的關(guān)鍵之一。

當(dāng)代很多醫(yī)家對痰證理論做了多方面的研究。李以義[3]認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞和由腫瘤細(xì)胞刺激細(xì)胞間質(zhì)而產(chǎn)生的溶酶體酶、組織蛋白酶、膠原酶、糖苷酶和水解酶等這些物質(zhì)應(yīng)視為痰濁，這些“痰濁”本是病理產(chǎn)物結(jié)果，反過來又進(jìn)一步造成新的危害，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移，是“痰中之痰”。從病理生理學(xué)角度來分析，痰具有隨氣升降，無處不到，易行，易聚，多變，易夾火、夾瘀、成毒，病理變化復(fù)雜等特點(diǎn)。痰的這種特點(diǎn)與腫瘤細(xì)胞間質(zhì)中的代謝物積聚、增多，細(xì)胞間質(zhì)結(jié)構(gòu)改變以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長、侵襲和轉(zhuǎn)移的病理特征相似[4]。這些研究均可作為肝癌痰證學(xué)說的有力佐證。

肝癌的證型復(fù)雜多樣，而縱觀肝癌患者的臨床表現(xiàn)，以脾虛濕困、濕熱毒聚、肝腎陰虛較為常見，分別治以“健脾化痰”、“清熱化痰”、“滋陰化痰”，此為治痰三法，以下分別敘述之。

1 健脾化痰法

肝癌初起，多見肝郁脾虛之征，或因肝病乘脾，或因平素脾胃虛弱，致土壅木郁。脾虛生痰，凝聚于肝。此階段以氣滯、痰阻為標(biāo)實，脾虛為本?！柏赎幉恢危笾柮鳌?，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。肝臟之病，當(dāng)治脾為先。李挺在《醫(yī)學(xué)入門》提出“五積六聚皆屬脾論”，是現(xiàn)代臨床健脾之法治療肝癌的理論根源[5]。“健脾即可以磨積，脾健積自消”，中醫(yī)治療肝癌，健脾治痰應(yīng)當(dāng)貫穿全程，以培補(bǔ)正氣，鼓舞后天生化之源。

臨床主要癥狀：腹脹不適，上腹結(jié)塊，身重納呆，神疲乏力，腹瀉或便溏，舌淡胖、苔薄膩，脈沉細(xì)。

方選四君子湯或參苓白術(shù)散加減。藥用：人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、蓮子肉、薏苡仁、白扁豆、陳皮、山藥、木香、砂仁、桔梗等。四君子湯益氣健脾，平補(bǔ)脾胃之氣；參苓白術(shù)散在此基礎(chǔ)上增加了滲濕行氣之功，山藥、薏仁、白扁豆理脾兼能滲濕，砂仁、陳皮以調(diào)氣行滯，桔梗使肺氣升降益和。

例1.劉某，男，57歲。2010年5月7日初診。

患者2010年4月20日行腹部CT提示：肝右后葉低密度影，大者6.0cm×5.0cm，考慮肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)腫大。查AFP＞300μg/L，ALP：240IU/I。確診為肝癌后行介入治療2次，后欲尋求中醫(yī)治療。癥見：上腹部脹滿，餐后加重，體倦乏力，大便稀，每日3～4次，舌暗淡、苔白厚膩，脈沉細(xì)。證屬：脾虛肝郁，痰濕內(nèi)阻。治法：健脾化痰，佐以解毒抗癌。藥用四君子湯合四逆散加減，處方：

太子參30g，黃精15g，茯苓10g，白術(shù)10g，柴胡10g，郁金10g，白芍10g，枳殼10g，浙貝母10g，法半夏10g，陳皮10g，制南星6g，山慈菇10g，蛇六谷10g，金錢草15g，炙甘草6g。每日1劑，30劑。

2010年6月6日二診：腹脹消失，體力及納食明顯好轉(zhuǎn)，肝功轉(zhuǎn)為正常。此后在此基礎(chǔ)上加減。

按：《證治準(zhǔn)繩》曰：“治痰宜先補(bǔ)脾，脾復(fù)健運(yùn)之常而痰自化矣。”方用四君子湯益氣健脾，黃精補(bǔ)五臟虛勞，合四逆散加減，以疏肝健脾，脾健則痰濕化生無源；另加陳皮、法半夏、制南星、浙貝母、蛇六谷理氣燥濕而祛痰；山慈菇以解毒消積。諸藥合用，共奏健脾化痰散結(jié)之功。

2 清熱化痰法

邪毒郁肝日久，郁而化火，煉液為痰，灼血致瘀，痰瘀交阻，日久不消，毒自內(nèi)生[6]。從而出現(xiàn)氣滯、痰濕、血瘀、熱毒互結(jié)的表現(xiàn)。故治療在扶正固本的基礎(chǔ)上，兼清熱理氣化痰。

臨床主要癥狀：心煩易怒，身目皆黃，口干口苦，腹部脹滿，脅肋刺痛，溲赤便干，舌質(zhì)紫暗、苔黃膩，脈弦滑或數(shù)。

方選茵陳蒿湯加減。藥用茵陳、山梔、大黃、金錢草、山慈菇、龍葵、黃芩、郁金、貓爪草、白花蛇舌草、半枝蓮等。茵陳疏利肝膽，清熱除濕退黃；梔子通利三焦，導(dǎo)濕熱下行；大黃除瘀熱，使?jié)駸巅斩糁皬拇笮”愣觥?/p>

例2.李某，男，65歲。2010年4月23日初診。

患者因右脅時發(fā)脹痛，于3日前行上腹部CT檢查示：肝內(nèi)多發(fā)占位，最大位于右后葉4.6cm，腹腔后淋巴結(jié)增大。查腫瘤標(biāo)志物示：CA19-9：53U/mL，AFP：182μg/L。肝功能：ALT：60.4IU/L；AST：81IU/L；TBIL：54μmol/L；DBIL：23μmol/L。刻診：面目黃染，乏力，右脅肋脹痛不舒，納差，舌紫紅、苔薄白，脈弦。證屬：濕熱毒聚，痰瘀內(nèi)阻。治法：清熱化痰解毒。藥用四君子湯加減化裁，處方：

金錢草15g，浙貝母10g，天花粉30g，茯苓30g，豬苓10g，炙甘草6g，莪術(shù)10g，靈芝30g，郁金10g，薏苡仁30g，威靈仙15g，黃精15g，太子參30g，白術(shù)10g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g。每日1劑，14劑。

2010年5月7日二診：黃疸消失，去金錢草，加炙黃芪益氣扶正，女貞子、旱蓮草養(yǎng)肝柔肝，30劑。后患者在當(dāng)?shù)匕丛嚼^續(xù)抓藥服用。3個月后復(fù)查CT，瘤體縮小，大者約3.1cm。

按：是方金錢草、半枝蓮、白花蛇舌草清熱利濕解毒；浙貝母、天花粉清化熱痰；威靈仙，《開寶本草》指出“主……心隔痰水久積，癥瘕痃癬氣塊”，取其破痰散結(jié)之效；郁金、莪術(shù)行氣破瘀消癥，攻伐有形實邪；又用太子參、茯苓、白術(shù)、苡仁、豬苓等利濕健脾，使脾胃之氣健旺，運(yùn)化復(fù)常。

3 滋陰化痰法

肝腎陰虛是肝癌晚期的常見證候，因肝癌日久，肝陰虧虛，“子病及母”，暗傷腎水，損及肝木之根。臨床表現(xiàn)以肝腎陰虛、氣血虧虛、津液枯槁、臟氣衰竭為主。虛人久積，正虛而無力抗邪，痰毒不易清除，不便攻伐，必以補(bǔ)肝腎之陰以扶其正氣，治當(dāng)滋陰柔肝化痰。

臨床主要癥狀：脅肋隱痛綿綿不休，頭暈?zāi)垦＃成?，形體消瘦，五心煩熱，口干，低熱盜汗，或腹脹如鼓，青筋暴露，舌紅少苔，脈虛細(xì)而數(shù)。

方選六味地黃丸加減。藥用：山萸肉、山藥、熟地、茯苓、澤瀉、丹皮、女貞子、旱蓮草、鱉甲、龜版等。方中熟地滋陰補(bǔ)腎；山茱萸以養(yǎng)肝之陰，山藥培補(bǔ)脾土，二藥與熟地相結(jié)合，三陰并補(bǔ)，以求補(bǔ)腎之本；牡丹皮清泄肝火，以制山茱萸酸收之性；茯苓、澤瀉化氣利水，以瀉為補(bǔ)，“雖非生水之正藥，而實滋水之要藥”。全方以補(bǔ)虛治本為主，共奏滋陰補(bǔ)腎之功。

例3.鄒某，男，66歲。2011年4月22日初診。

患者于2011年1月11日武漢同濟(jì)醫(yī)院CT發(fā)現(xiàn)右肝管及膽總管中軟組織占位。AFP：289μg/L。3月14日PET-CT顯示：肝右葉膽管及肝總管代謝增高。TBIL：72.6μmol/L，DBIL：54.9μmol/L。癥見：身目發(fā)黃，消瘦，腹脹，身熱，納差，乏力，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證屬：肝腎陰虛。治法：滋陰柔肝化痰。藥用六味地黃丸加減，處方：

生地15g，茯苓30g，豬苓10g，山藥30g，石斛30g，威靈仙15，浙貝10g，地鱉蟲10g，山萸肉10g，丹皮10g，澤瀉10g，炮姜6g，紅豆杉6g，佩蘭10g，蒼術(shù)10g，白豆蔻6g。每日1劑，14劑。

2011年5月7日二診：患者熱退黃消，舌質(zhì)淡紅，有少苔。后以上方為基礎(chǔ)隨證加減，隨訪一年有余，患者癥情基本穩(wěn)定。

按：方中山萸肉、生地、山藥、石斛滋肝腎之陰，茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利濕化痰，又使補(bǔ)而不壅；而浙貝清氣化痰，蒼術(shù)、佩蘭、白豆蔻化濕祛痰；丹皮如《本經(jīng)》言“除癥堅瘀血”；地鱉蟲活血消癥。全方攻補(bǔ)兼施，取得良效。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥在保肝抑瘤，改善肝癌患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量和延長生存期方面有顯著優(yōu)勢。肝癌臨床證候以肝郁脾虛、濕熱、肝腎陰虛表現(xiàn)多見，痰濁凝聚是其重要環(huán)節(jié)。治痰應(yīng)貫徹肝癌治療的始終，并根據(jù)“痰”的性質(zhì)分而治之，寒痰宜溫，熱痰宜清。針對肝癌的病因病機(jī)及常見證型而設(shè)的“健脾化痰”、“清熱化痰”、“滋陰化痰”治痰三法，值得深入研究探討。

[1] 段錚，孫宏新.從痰論治癌癥的研究探索.中醫(yī)學(xué)報，2010，25（3）：396

[2] 董盛，王曉梅.沈舒文教授從痰瘀辨治難治病驗案舉隅.陜西中醫(yī)，2004，24（12）：1107

[3] 李以義.痰濁與癌癥.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1995，1（4）：46

[4] 李春杰，魏品康，施俊，等.淺談惡性腫瘤從痰論治的思路.中醫(yī)雜志，2007，48（11）：1049

[5] 安云，曹勇.淺談原發(fā)性肝癌早期從疏肝健脾解毒論治.新中醫(yī)，2009，41（3）：110

[6] 陳靜蕊，李恩慶.原發(fā)性肝癌從痰從腎論治.新中醫(yī)，2009，41（4）：104