于立紅

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

指導(dǎo)：盧秉久

盧秉久教授為遼寧省肝膽病專(zhuān)家，致力于肝膽病的治療與科研工作多年，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收益良多?，F(xiàn)將盧教授治療黃疸之經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 濕邪、瘀熱為黃疸致病之關(guān)鍵

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“濕熱相交，民當(dāng)病癉?！敝赋鰸駸崮它S疸形成之關(guān)鍵，此為陽(yáng)黃。而寒濕亦可致疸，如《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》記載：“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之?！蓖飧泻疂瘢驖駸狳S疸過(guò)用苦寒等，導(dǎo)致脾陽(yáng)受損，水失輸布，肝膽疏泄失常，可發(fā)為陰黃。

《金匱要略》云：“脾色必黃，瘀熱以行?！敝赋鳇S疸的另一致病關(guān)鍵便是“瘀”。盧師強(qiáng)調(diào)黃疸之病尤以濕熱互結(jié)為患多見(jiàn)，而發(fā)病之關(guān)鍵在于“瘀”，認(rèn)為“瘀”之原因或?yàn)橥庑坝糸]，或濕熱瘀阻，或瘀血阻絡(luò)，終致經(jīng)絡(luò)不暢，血脈瘀滯，氣機(jī)失調(diào)，水濕停滯不去而為黃疸。

2 注重給濕邪以出路，隨證運(yùn)用活血大法

濕邪去則氣機(jī)暢，邪熱易除，瘀滯易消。而活血之目的在于行濕，在于疏通經(jīng)脈，在于調(diào)暢氣機(jī)。血活濕易行，血活則經(jīng)脈通，氣機(jī)暢，升降出入無(wú)礙則濕邪易去[1]。盧師多以祛濕、活血為大法治療黃疸。《金匱要略·黃疸病脈證并治篇》指出“諸病黃家，但利其小便”。強(qiáng)調(diào)黃疸之治，以祛濕利小便為要。盧師推崇仲景治濕之法，謂：“祛濕之法，在表者汗之，偏上者吐之，在里在下者二便分消之。”而活血之法，多隨證以施之，盧師喜用丹參、赤芍等涼血祛瘀之品。

3 柔肝之體以養(yǎng)肝之用，調(diào)護(hù)中焦脾胃

《四圣心源·黃疸根源》云：“其起于濕土，而成于風(fēng)木?！秉S疸之病變臟腑在于肝膽脾胃。肝體陰而用陽(yáng)，所以成黃疸者，濕邪與瘀熱損傷肝體，導(dǎo)致肝用失常。柔肝之體可以養(yǎng)肝之用。故在治療過(guò)程中多以養(yǎng)血柔肝之劑，投以當(dāng)歸、白芍等品。

脾胃一陰一陽(yáng)，互根互用，脾主升清，胃主降濁。胃氣和，則脾氣升，脾胃升降協(xié)調(diào)，中州行濕而不留[2]。《金匱要略》又云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！倍⑽附∵\(yùn)，亦有助于利濕瀉熱。故應(yīng)重視調(diào)護(hù)中焦脾胃，盧師多予雞內(nèi)金、焦三仙等品。

4 化裁運(yùn)用經(jīng)方，喜用藥物配伍

盧師熟讀四大經(jīng)典，尤推仲景之治，靈活運(yùn)用仲景之方，隨證加減。濕熱在里者，區(qū)分熱重于濕與濕重于熱，分別以茵陳蒿湯、五苓散為基礎(chǔ)加減治療；濕熱在表者，以麻黃連翹赤小豆湯化裁，使?jié)駸釓谋矶?；濕熱在下者，予梔子柏皮湯加減，使邪從小便而解；邪在中焦者，以梔子大黃湯化裁，清熱而除濕；寒濕發(fā)黃者，宗仲景“于寒濕中求之”之法，以茵陳術(shù)附湯加減治療。

盧師喜用藥物配伍，謂之可補(bǔ)彼不足，增彼之勢(shì)，又可增益新效。黃芪補(bǔ)氣生血，當(dāng)歸養(yǎng)血，二者相伍，養(yǎng)血柔肝之力顯；三七伍阿膠，養(yǎng)血活血又止血，使祛瘀卻無(wú)出血之虞，尤適于肝硬化所致之黃疸；陳皮、腹皮相伍，健脾行水之力效顯，肝硬化水腫、臌脹甚，出現(xiàn)黃疸者用之最宜。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 陽(yáng)黃案

鄭某，男，56歲。初診日期：2010年12月27日。

一周來(lái)目黃，身黃，小便黃，黃色鮮明，腹脹，倦怠乏力，便溏，日2～3次。查肝功能：總膽紅素（TBIL）121μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）2268U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1299U/L。舌紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。診斷為黃疸（陽(yáng)黃）。辨證屬毒熱內(nèi)蘊(yùn)，氣滯濕阻。治宜清熱解毒，行氣祛濕。予茵陳蒿湯加減。處方：

茵陳 100g，梔子 20g，大黃 7.5g，蒲公英 30g，連翹 20g，赤芍 20g，丹參 20g，陳皮 15g，內(nèi)金 20g，焦三仙（各）10g，生甘草 30g。用法：日 1劑，水煎服。共 10劑。

復(fù)診：黃疸明顯改善，腹脹明顯緩解，大便調(diào)。肝功能：ALT345U/L，AST58U/L，TBIL43.7μmol/L。舌質(zhì)紅、苔黃根稍膩，脈沉弦。再予上方隨癥加減治療1個(gè)月后，黃疸消失，肝功能正常而歸。

按：此案濕熱在里，盧師運(yùn)用“下法”，以茵陳蒿湯為基礎(chǔ)。茵陳清熱利濕，大黃清泄瘀熱除濕，二藥合用，使?jié)駸嶂坝啥愣?，梔子清熱利濕以導(dǎo)濕熱下行，如此前后消，濕熱易去[1]。肝病大家關(guān)幼波曾指出“治黃需解毒，解毒黃易除”。另加入蒲公英、連翹以清熱解毒。再佐以調(diào)理脾胃之陳皮、內(nèi)金、三仙，健脾祛濕，并防肝病傳脾。曾有云“有大毒者，滲入百脈而為病”，濕熱疫毒交結(jié)于血分，病急而難愈，治當(dāng)清熱涼血，方中赤芍、丹參即行此效。待患者邪氣漸消，適時(shí)增加扶正之品。盧師權(quán)衡周到，藥味少卻可兼顧，濕熱郁毒易去。

5.2 陰黃案

朱某，女，38歲。初診日期：2012年4月25日。

患者鞏膜黃染，面黃晦暗無(wú)澤，小便如茶色6年，于當(dāng)?shù)卦\斷為膽汁淤積性肝硬化。近來(lái)下肢浮腫加重，便溏，日2～3次。查肝功能：TBIL75.1μmol/L，ALT93U/L，AST123U/L；彩超提示：肝硬化，脾大，腹水。舌淡紅、苔白膩，脈沉弦。診斷：黃疸（陰黃）。辨證屬陽(yáng)虛水泛，氣滯濕阻。治宜溫陽(yáng)化濕，行氣利水。予茵陳術(shù)附湯加減。處方：

茵陳 100g，白術(shù) 20g，附子 15g，陳皮 15g，大腹皮 20g，茯苓 20g，桂枝 20g，車(chē)前子 20g，澤瀉 20g，楮實(shí)子20g，路路通 15g，三七 10g，阿膠 20g。 用法：日1劑，水煎服，共10劑。

復(fù)診：黃疸明顯改善，下肢浮腫減輕，大便略調(diào)。舌淡紅、苔白膩，脈沉。利水消腫效顯，故上方酌減腹皮等利水之品，加入黃芪30g，鼓舞正氣以驅(qū)邪外出。用法：日1劑，水煎服，共15劑。

三診：黃疸及下肢浮腫已不明顯，肝功能基本正常，繼以扶正祛邪之法。后又隨癥加減治療1個(gè)半月后，黃疸及下肢浮腫消失，肝功能正常，彩超提示肝硬化較前明顯改善。

按：此患者陽(yáng)氣虛弱，寒濕為患。故盧師以茵陳術(shù)附湯為基礎(chǔ)方，方中茵陳利膽退黃；附子、桂枝溫陽(yáng)化濕；路路通利水通絡(luò)；白術(shù)、茯苓健脾除濕；陳皮、腹皮行氣利水；澤瀉、楮實(shí)子利水消腫，兼實(shí)大便，澤瀉除可“瀉其有余”還可“澤其不足”，而楮實(shí)子補(bǔ)腎陰，又助生腎氣，《醫(yī)宗必讀》記載：“脾腎虛寒，脈沉而細(xì)，身冷自汗，瀉利溺白，此名陰黃”，指出脾腎陽(yáng)虛，陰黃可致，故用澤瀉、楮實(shí)子二藥最宜；三七、阿膠補(bǔ)血活血又可止血。二診后逐漸加入扶助正氣之品，既不至補(bǔ)益過(guò)早以助邪之勢(shì)，又可適時(shí)加強(qiáng)驅(qū)邪之力。盧師遣方用藥法明而藥備，效宏而力專(zhuān)，堪可借鑒。

[1]盧秉久.張仲景治療黃疸的思路及對(duì)后世的影響.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（9）：1871

[2]羅仁，楊運(yùn)高.肝膽病證妙諦.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：6