龐春艷 (安徽省合肥市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，安徽 合肥 230011)

近年來，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾患的有效治療手段，能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善活動(dòng)度，提高生活質(zhì)量。而早期的功能鍛煉和規(guī)范、系統(tǒng)、全程的護(hù)理是患者早期下床、避免并發(fā)癥的發(fā)生、及早恢復(fù)自理能力、提高生活質(zhì)量、保證良好治療效果的關(guān)鍵。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道主要對(duì)并發(fā)癥中的假體脫位、感染、深靜脈血栓的研究進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本院和平路院區(qū)自2011年7月1日 ～2012年6月30日共行全髖置換術(shù)17例，其中男8例，女9例，年齡31～81歲。診斷為股骨頸骨折3例，股骨頭無菌性壞死3例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，骨關(guān)節(jié)病10例，術(shù)后1例發(fā)生脫位，1例發(fā)生假體松動(dòng)。

1.2 結(jié)果:發(fā)生脫位者由于復(fù)位困難，在全身麻醉下行手法復(fù)位成功;假體松動(dòng)者在硬膜外麻醉下行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。暫未發(fā)現(xiàn)感染和深靜脈血栓。

2 脫位的預(yù)防和護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理:①心理護(hù)理:通過對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，主動(dòng)關(guān)心患者，根據(jù)不同文化程度講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除患者顧慮，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，了解患者術(shù)前一般情況，介紹既往手術(shù)患者情況和效果，消除患者不良的心理反應(yīng)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②適應(yīng)性鍛煉:由于患者術(shù)后需長時(shí)間的臥床休息，術(shù)前應(yīng)鍛煉在床上排便、排尿，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。術(shù)前做上臂和腳踝背伸和跖屈以及股四頭肌的肌力功能鍛煉。③飲食護(hù)理:改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力是術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容［1］。囑患者多食富含纖維素、高蛋白、高維生素高鈣的飲食。

2.2 脫位的原因

2.2.1 患者自身因素:與患者年齡、性別有關(guān)，如長期臥床，老年患者肌肉韌帶松弛，肌肉明顯萎縮，手術(shù)導(dǎo)致外展肌肌力減弱，關(guān)節(jié)周圍大量瘢痕形成是導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)脫位的重要原因［2］?；紓?cè)肢體神經(jīng)系統(tǒng)疾患導(dǎo)致的不完全性癱、無法按醫(yī)囑執(zhí)行功能鍛煉的也能導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。

2.2.2 手術(shù)相關(guān)因素:①與手術(shù)入路有關(guān)，手術(shù)切口有后外側(cè)、外側(cè)、前方入路，其中前入路容易前脫位，后外側(cè)容易后脫位，外側(cè)不易脫位。②與假體的位置有關(guān)，研究表明，髖臼置入時(shí)前傾15°加10°，外展40°加10°時(shí)關(guān)節(jié)脫位率只有1.5%，而超過這一范圍時(shí)脫位率增加到6.1%。③殘存的關(guān)節(jié)囊和髖臼周圍的骨贅、溢出的骨水泥均可影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)中可盡量修復(fù)外旋肌群和關(guān)節(jié)囊，可增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，大大降低脫位的發(fā)生率。④手術(shù)麻醉蘇醒中，患者肌肉松弛，搬運(yùn)患者患髖時(shí)未正確指導(dǎo)導(dǎo)致脫位。

2.3 脫位表現(xiàn):術(shù)肢疼痛劇烈，雙下肢長度不一(術(shù)肢縮短)，呈過度外旋位。發(fā)生脫位，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生行手法復(fù)位，或手術(shù)整復(fù)。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 正確搬運(yùn):患者術(shù)后麻醉恢復(fù)之前，需醫(yī)護(hù)人員專門負(fù)責(zé)搬運(yùn)患肢，先將骨盆整個(gè)抬起，始終保持患肢處于外展15°～30°中立位，搬運(yùn)至病床后兩腿之間防止三角形軟墊，防止患肢外旋、內(nèi)收造成脫位。不合作者給予防旋丁字鞋。

2.4.2 早期功能鍛煉:目的是保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力，預(yù)防術(shù)后肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后1天進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，由被動(dòng)到主動(dòng)。

2.4.3 離床前準(zhǔn)備:術(shù)后指導(dǎo)患者肌力鍛煉，逐日遞增;做離床前準(zhǔn)備先將床頭搖高45°～60°練習(xí)半坐位，使患者有一個(gè)適應(yīng)的過程，不至于離床后發(fā)生頭暈、惡心的不良反應(yīng)。

2.4.4 助步器的練習(xí):患者使用助步器，健側(cè)肢體先起步，患側(cè)再跟上，移動(dòng)助步器向前，兩腿與肩同寬，轉(zhuǎn)身時(shí)髖關(guān)節(jié)隨身體轉(zhuǎn)動(dòng)，避免髖關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)。

2.5 術(shù)后活動(dòng)的原則:①彎腰屈髖不大于90°;②禁止蹺二郎腿和坐位穿鞋;③不坐低矮的椅凳;④不可扭轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)，或身體，腳掌與身體保持成直線，患肢忌過度外展和內(nèi)收;⑤不可提取重物;⑥不可單靠患肢來承托全身的重量。⑦術(shù)后半年內(nèi)以平臥和半臥為主，盡量避免坐位和側(cè)臥。

3 感染的預(yù)防和護(hù)理

3.1 感染的原因:人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)感染的幾率由早期的10% ～15%，控制在目前的1%左右［3］。原因?yàn)?①術(shù)中無菌操作不嚴(yán);②骨屑?xì)埩艉凸撬喈a(chǎn)生熱量使組織壞死。③骨水泥存在增加感染率。④其他，如股骨假體對(duì)機(jī)體防御功能的影響、肥胖、長期臥床等。

3.2 感染的預(yù)防:①術(shù)中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持手術(shù)室空氣潔凈，縮短手術(shù)時(shí)間。②合理的使用抗生素，術(shù)前3天常規(guī)使用，減少感染的可能。③手術(shù)中操作細(xì)致，避免過多的組織剝離。④術(shù)后有效地負(fù)壓引流可減少創(chuàng)傷反應(yīng)和感染的發(fā)生。⑤術(shù)中采用抗生素骨水泥可有效地減少感染的發(fā)生。⑥傷口給予乙醇濕敷，利于抗炎消腫，及時(shí)觀察，發(fā)現(xiàn)感染跡象，及早處理，及時(shí)拆線，加大抗生素劑量，控制感染進(jìn)一步發(fā)展。

3.3 引流護(hù)理

3.3.1 建立有效的負(fù)壓吸引:人工全髖置換術(shù)中，由于髓腔滲血無法徹底止血，髖部無法加壓包扎，因而易在傷口中形成血腫。術(shù)后放置負(fù)壓吸引以引流積血，可減少關(guān)節(jié)周圍血腫機(jī)化，減輕瘢痕組織形成，對(duì)增加術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)有一定益處，避免感染。

3.3.2 防止逆行感染:閉合負(fù)壓吸引有逆行感染的可能，因此要嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，負(fù)壓球的位置始終低于切口30 cm，嚴(yán)密觀察引流液性質(zhì)、顏色、量及體溫的改變，保持引流的通暢，經(jīng)常擠壓管道，避免堵塞。

4 深靜脈血栓

4.1 深靜脈血栓的原因:①血流緩慢;②靜脈壁損傷;③血液的高凝狀態(tài)。

4.2 深靜脈血栓的癥狀:局部皮溫降低，下肢腫脹、發(fā)硬，皮膚發(fā)紺，疼痛加重等。

4.3 術(shù)后預(yù)防與護(hù)理:術(shù)后早期活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防栓塞，低分子量肝素預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的療效較佳，安全性也較好，且無需密切監(jiān)測(cè)，由于是注射給藥使用不方便，只能短期應(yīng)用。利伐沙班是一類新型的口服抗凝藥物，預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的療效優(yōu)于低分子量肝素，無需監(jiān)測(cè)抗凝效果，口服，使用方便，方便患者出院后的繼續(xù)使用。

5 小結(jié)

全髖關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥重在預(yù)防，這就要求護(hù)士根據(jù)疾病手術(shù)的特點(diǎn)，指導(dǎo)出院后護(hù)理及服藥，制定康復(fù)訓(xùn)練的鍛煉須知，向患者家屬積極宣傳并發(fā)癥的預(yù)防，為患者提高生活質(zhì)量而共同努力。

［1］李 英.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的預(yù)防與護(hù)理文獻(xiàn)綜述［J］.臨床誤診誤治，2010，23(3):283.

［2］周傳友，尚希福.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位原因研究進(jìn)展［J］.國際骨科學(xué)雜志，2010，31(3):169.

［3］陳正形.髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)并發(fā)癥［J］.國外醫(yī)學(xué)·外科分冊(cè)，1988，15(1):24.