顏冰冰(貴州省都勻市人民醫(yī)院，貴州都勻558000)

人體腎盂、輸尿管、膀胱、尿道出現(xiàn)的結(jié)石，統(tǒng)稱為泌尿系結(jié)石，亦稱尿石癥。尿石癥在我國(guó)的發(fā)病率較高，且多發(fā)于青壯年，貴州省在全國(guó)屬于泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)。泌尿系結(jié)石是最常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，約(4～5)∶1。其在泌尿外科住院患者中占據(jù)首位。我國(guó)尿石癥發(fā)病率為1%～5%，南方甚至高達(dá)5%～10%，每年新發(fā)病率約為150～200/10萬(wàn)，其中四分之一的患者需要住院治療[1]，而據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)人群中歷年累計(jì)的總患病率合計(jì)達(dá)120/10萬(wàn)～6 020/10萬(wàn)[2]，近年來(lái)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，而且尿石癥本身有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，這也增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者回顧性收集整理自2005年～2011年收治的上尿路結(jié)石患者112例，采用ESWL碎石結(jié)合中藥排石湯、坦索羅辛，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:病例資料來(lái)源于我院2005年以來(lái)收治的上尿路結(jié)石患者，本組112例，男86例，女26例，年齡18～56歲，本組112例上尿路結(jié)石患者，均經(jīng)B超與泌尿系造影檢查，結(jié)石直徑＜20 mm，排除嚴(yán)重感染、嚴(yán)重腎積水、腎功能不全、泌尿系先天畸形等。

1.2 治療方法:我院使用的設(shè)備是惠康V型體外沖擊波碎石機(jī)，在X線定位下行ESWL碎石治療，碎石后給予中藥排石湯口服200 ml，3次/d，同時(shí)配合口服坦索羅辛0.2 mg，1次/d。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):治愈:自覺(jué)癥狀消失，經(jīng)B超證實(shí)結(jié)石排凈。有效:自覺(jué)癥狀消失或明顯減輕，B超證實(shí)結(jié)石減少。無(wú)效:自覺(jué)癥狀未明顯緩解，B超檢查結(jié)石與治療前無(wú)明顯改變。所有經(jīng)治112例患者1～7 d結(jié)石排凈94例，8～14 d結(jié)石排凈12例，14～21 d結(jié)石排凈6例，所有患者隨訪均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)碎石后石街形成，也未發(fā)現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

112 例患者均在ESWL碎石治療后服用中藥排石湯、坦索羅辛，本組112例，106例碎石后有血尿，92例出現(xiàn)下腹痛、排尿痛，經(jīng)服中藥排石湯、坦索羅辛1～3 d內(nèi)消失。無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)1～7 d結(jié)石排凈，少數(shù)14～21 d結(jié)石排凈。隨訪6～36個(gè)月，平均14個(gè)月，隨訪追蹤未見(jiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)查B超均證實(shí)結(jié)石排凈。

3 討論

ESWL是80年代興起的新技術(shù)。1980年初，德國(guó)Chaussy教授首先將ESWL應(yīng)用于臨床治療腎結(jié)石[3]，取得滿意效果，稱ESWL為腎結(jié)石治療上的革命。體外沖擊波碎石具有安全、有效、損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，治療過(guò)程中患者基本無(wú)痛苦，不需要麻醉或僅需要少量安定鎮(zhèn)痛藥物即可完成治療全過(guò)程。對(duì)那些結(jié)石較小且無(wú)其他嚴(yán)重全身疾患的患者不需住院，在門(mén)診就可治療。體外沖擊波碎石的適應(yīng)證較廣泛，不僅適用于中小結(jié)石，也適用于大的鑄型結(jié)石。草酸鈣結(jié)石、磷酸鹽結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等種種成分的結(jié)石均可用體外沖擊波碎石治療。結(jié)石自行排出受以下因素影響[4]:結(jié)石大小、輸尿管的生理狹窄、輸尿管的蠕動(dòng)、感染水腫、結(jié)石所在部位輸尿管痙攣等。結(jié)石排出最為主要的兩個(gè)條件在于提高輸尿管結(jié)石上方靜水壓力和減小結(jié)石所在部位的阻力，如何讓解除或減輕輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫則是治療的關(guān)鍵[5]。ESWL碎石治療對(duì)于多發(fā)結(jié)石易形成“石街”現(xiàn)象，而且尿路結(jié)石容易復(fù)發(fā)，增加了患者的痛苦科經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這為選擇治療方法提出了較高的要求，基于這樣的情況，選擇了在ESWL碎石配合中藥排石湯和坦索羅辛治療。

排石湯主要成分為:金錢(qián)草、石韋、車(chē)前子、海金沙、雞內(nèi)金、澤瀉、通草、滑石、王不留行等，泌尿系結(jié)石在中醫(yī)癥屬“腰痛”、“淋證”，多因濕熱交蒸煎熬尿液所致，治療上以通利之品為主以達(dá)到清熱利濕、通淋排石、活血止痛的功效。中藥現(xiàn)代研究表明，金錢(qián)草的藥理作用:①增加尿量，②增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，③抑制結(jié)晶形成過(guò)程，④具有抗炎鎮(zhèn)痛、細(xì)胞免疫抑制、抗菌、抗氧化等[6]。海金沙的藥理作用:可以明顯促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)頻率，使輸尿管上段壓力明顯增加[7]。

坦索羅辛作用機(jī)理:近年來(lái)尿流動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素可引起梗阻處輸尿管痙攣，從而導(dǎo)致尿流受阻并造成梗阻近端[7]輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石對(duì)輸尿管管壁的刺激以及繼發(fā)性近端輸尿管擴(kuò)張對(duì)管壁的牽拉經(jīng)傳入神經(jīng)纖維傳入脊髓，一方面神經(jīng)沖動(dòng)上傳至中樞引發(fā)腎絞痛，另一方面通過(guò)反射弧興奮傳出神經(jīng)，傳出神經(jīng)末梢釋放腎上腺素能遞質(zhì)引起尿路平滑肌收縮，從而使得輸尿管內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，疼痛更加劇烈，可視之為一個(gè)正反饋的病理生理過(guò)程。同時(shí)，P物質(zhì)、緩激肽、前列腺素等致痛物質(zhì)釋放后，可通過(guò)刺激痛覺(jué)神經(jīng)末梢而加劇輸尿管的收縮。此外，輸尿管痙攣可導(dǎo)致血管受壓，造成局部缺血缺氧，這也可能是腎絞痛發(fā)生的原因之一。坦索羅辛是一種高選擇性α腎上腺素能受體阻滯劑，能阻斷α1A、α1D兩種受體亞型[8]，不僅作用于輸尿管，還能作用于膀胱頸、前列腺部尿道，松弛了結(jié)石排出各部位平滑肌，更有利于結(jié)石排出。坦索羅辛作為一種高選擇性的α1－受體阻斷劑，可阻斷輸尿管平滑肌上的α1－受體，降低平滑肌基礎(chǔ)張力，減少輸尿管蠕動(dòng)頻率及幅度，從而改善局部血供，解除輸尿管平滑肌的痙攣并緩解疼痛，相應(yīng)地降低了結(jié)石遠(yuǎn)端壓力;另一方面，它可增加輸尿管的尿液傳輸能力，提高結(jié)石近端壓力。這兩種作用相結(jié)合可在結(jié)石處形成由近向遠(yuǎn)的壓力梯度，從而促進(jìn)結(jié)石下移排出。臨床已開(kāi)始研究將α1－受體阻滯劑對(duì)結(jié)石促排作用拓展到ESWL輔助治療中，以提高單次ESWL成功率。Gravina等對(duì)130例腎結(jié)石患者隨機(jī)分組對(duì)照的前瞻性研究，表明坦索羅辛作為輔助療法聯(lián)用ESWL較單用ESWL更安全有效，且能減少腎絞痛發(fā)生率[9]。國(guó)外有研究表明應(yīng)用坦索羅辛確實(shí)可以提高尿路下段小結(jié)石的自主排出率，縮短排石時(shí)間并減少止痛藥的使用[10－11]。

上尿路結(jié)石通過(guò)ESWL碎石治療后，加用中藥排石湯、坦索羅辛治療，可以有效促進(jìn)殘余結(jié)石排凈，口服中藥排石湯、坦索羅辛是ESWL碎石治療后，提高殘余結(jié)石排凈率及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施。

上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的形成機(jī)制、病因、結(jié)石成分和流行病學(xué)有顯著差異。上尿路結(jié)石大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石。應(yīng)該養(yǎng)成多喝水的習(xí)慣以增加尿量，有利于體內(nèi)多種鹽類(lèi)、礦物質(zhì)的排出。當(dāng)然，應(yīng)該注意飲水衛(wèi)生，注意水質(zhì)，避免飲用含鈣過(guò)高的水。平時(shí)要適當(dāng)多活動(dòng)，如散步、慢跑、原地跳躍，也有利于預(yù)防泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)。

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