★ 張文平 秦玉龍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193；2.山西中醫(yī)學(xué)院 太原 030024）

徐大椿（1693-1771），清代著名醫(yī)學(xué)理論大家和臨床大師，字靈胎，晚號洄溪老人，江蘇吳江人。其著有《難經(jīng)經(jīng)釋》、《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》、《醫(yī)貫砭》、《醫(yī)學(xué)源流論》、《傷寒類方》、《蘭臺規(guī)范》、《慎疾芻言》、《洄溪醫(yī)案》、《徐批臨證指南醫(yī)案》、《徐評外科正宗》等。徐大椿反復(fù)提到當(dāng)時濫用溫補的風(fēng)氣盛行，并且?guī)砹司薮蟮奈：?，他堅決反對此種不良風(fēng)氣，并主張治病必與辨證相結(jié)合。本文根據(jù)徐大椿醫(yī)著分析清代溫補成習(xí)的原因及其慎用溫補思想對現(xiàn)今治病的借鑒意義。

1 濫用溫補之成因

徐大椿所著《醫(yī)學(xué)源流論》、《慎疾芻言》和《醫(yī)貫砭》等醫(yī)著作中，將當(dāng)時溫補之風(fēng)盛行的原因主要歸結(jié)為3個方面。

1.1 前代醫(yī)家的影響

金元河間學(xué)派崛起，此后醫(yī)家不善于學(xué)習(xí)劉完素、朱震亨論病之說，治病專用寒涼，沿襲成習(xí)，形成濫用苦寒之勢，薛己、趙獻可、張介賓等起而批判這股歪風(fēng)，主張治以溫補固本，后世學(xué)者拘執(zhí)其法，造成溫補流弊。誠如徐大椿所說：“今乃相率而入于魔道，其始起于趙養(yǎng)葵、張景岳輩，全不知古圣制方之義，私心自用，著書成家，彼亦不知流弊至于此極也”[1]。他認為趙獻可力執(zhí)六味地黃丸、八味地黃丸以治百病之說，荒謬不經(jīng)，貽害無窮，并著《醫(yī)貫砭》二卷，針對趙獻可的《醫(yī)貫》進行了分析和批判。其明言：“余悲民命之所關(guān)甚大，因擇其反經(jīng)背道之尤者，力為辨析，名之曰《醫(yī)貫砭》”[2]75。同時倡言：“各病有各病之本源，各病有各病之偏弊，若一概用八味一方，則正大亂之道矣”[3]83。此書著刻后對當(dāng)時醫(yī)界濫用溫補的風(fēng)氣起到了一定的糾正作用。

1.2 醫(yī)者乏術(shù)或無德

醫(yī)者在溫補成習(xí)流弊中，起到了重要的決定性作用。歸結(jié)起來主要有3點：（1）學(xué)術(shù)不精。有些醫(yī)生面對危險疑難之證，失于辨證，論治全無章法，卻“以古圣之法為卑鄙不足道，又不能指出病名，唯以陽虛陰虛、肝氣腎弱等套語概之，專用溫補，以致外邪入里，馴至不救”[4]；“不論何病，總以幾味溫補投之，愈則以為己功，死則以為病本不治，毫無轉(zhuǎn)計，此則誤盡天下而終身不自知也”[1]。還有些醫(yī)生學(xué)問稍好，但胸?zé)o定見，治病時最初雖能用切近之藥一二劑，但沒有看到明顯效果后，就轉(zhuǎn)為溫補?！安凰疾≈腥?，愈必有漸，不可因無速效而即換方也。況所服之方，或未盡善，不思即于前方損益萬妥，而遽求變法，又不肯先用輕淡之劑探測病情，專取性雄力厚之品，大反前轍，必至害不旋踵?？傆尚?zé)o定見之故”[4]。（2）迎合患者。一些醫(yī)生迫于患者及家屬的壓力，更是為了減輕自己的責(zé)任，給病人開出不對病癥的補藥，如徐大椿所言：“或有稍識病之醫(yī)，即欲對癥擬方，迫于此等危言，亦戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，擇至補之藥，以順其意，既可取容，更可免謗，勢使然也?！盵4]（3）醫(yī)德缺失。一些醫(yī)生品質(zhì)低下，欺人圖利，治病時“先以虛脫嚇人，而后以補藥媚人。浙江則六味、八味湯，加人參、麥冬等藥。江南則理中湯加附、桂、熟地、鹿茸、臍帶等藥”[4]，趨利忘義，罪不容殊。

1.3 患者喜補而惡攻

當(dāng)時社會上，患者及其家屬、親朋好友對溫補治法普遍有錯誤認識，認為溫補藥是藥物中的好藥，而補法是最好的治病方法。這種錯誤認識對當(dāng)時溫補成習(xí)之風(fēng)起到了推波助瀾的作用。徐大椿對其曾有入木三分的描述，“于是人人習(xí)聞，以為我等不怕病死，只怕虛死。加以服補而死，猶恨補之不早、補之不重，并自恨服人參無力，以致不救。醫(yī)者虛脫之言，真有先見之明，毫無疑悔。若服他藥而死，則親戚朋友，群詬病家之重財不重命，死者亦目不能瞑。醫(yī)者之罪，竟不勝誅矣！所以病人向醫(yī)者述病，必自謂極虛，而旁人代為述病，亦共指為極虛，唯恐醫(yī)者稍用攻削之劑，以致不起”[4]361。因此，當(dāng)時的患者和家屬及親朋好友都以醫(yī)生用溫補藥治病為高，若醫(yī)生診治疾病用補藥，即使是補死也死而無憾。他們卻不知道，藥物之用不在補瀉，能對證治病的藥才是好藥。社會上的這種誤解給醫(yī)生治病帶來了很大的壓力。

2 辨證論治而慎補

基于以上3個方面的原因，當(dāng)時醫(yī)學(xué)界濫用溫補的現(xiàn)象非常嚴重。許多醫(yī)生，不論病種，不管性別，不問老幼，不加辨證，見病則專用溫補，因此而枉死之人數(shù)不勝數(shù)。

2.1 遵古治風(fēng)當(dāng)拒補

《洄溪醫(yī)案?中風(fēng)》中記載：葑門金姓，早立門首，卒遇惡風(fēng)，口眼喎斜，噤不能言。時醫(yī)用人參、桂、附諸品。徐大椿診察患者，其形如尸，面赤氣粗，目瞪脈大，診為實證，處以祛風(fēng)消痰清火之劑，并曰：與其誤藥以死，莫若服此三劑，醒而能食，不服藥可也。果服三劑而起，唯腿膝未健，手臂猶麻，為立膏方而全愈。徐大椿指出：風(fēng)入經(jīng)絡(luò)、痰火充實之中風(fēng)，“正《內(nèi)經(jīng)》所謂虛邪賊風(fēng)也，以辛熱剛燥治之固非，以補陰滋膩治之亦謬，治以辛涼，佐以甘溫，《內(nèi)經(jīng)》有明訓(xùn)也”[5]377。

徐大椿認為，中風(fēng)一病實證多而虛證少，臨證當(dāng)首辨虛實，用藥最忌一味呆補。他治療中風(fēng)病，首當(dāng)祛風(fēng)消痰；北方人多屬寒，宜輔以散寒；南方人多屬火，宜輔以清火；而后再調(diào)氣血，使經(jīng)脈漸通；并以續(xù)命湯為主方隨癥加減治療中風(fēng)，同時提出古方中仲景候氏黑散、風(fēng)引湯、防己地黃湯等可酌情使用。徐氏特別強調(diào)：“治病之法，凡久病屬虛，驟病屬實。所謂虛者，謂正虛也。所謂實者，謂邪實也。中風(fēng)乃急暴之癥，其為實邪無疑，天下未有行動如常，忽然大虛而昏仆者，豈可不以實邪治之哉？其中或有屬陰虛、陽虛，感熱、感寒之別，則于治風(fēng)方中，隨所現(xiàn)之癥加減之”[6]123-124。

時醫(yī)治中風(fēng)無不用人參、熟地、肉桂、附子等溫?zé)嶙萄a之品，以為此是治風(fēng)證不祧之方，從而將風(fēng)火痰氣全部補住，導(dǎo)致重病必死，輕病則不死不生，唯日服人參以破其家而戀其命。《慎疾芻言》曰：“余每年見中風(fēng)之癥，不下數(shù)十人，遵古治法，十愈八九，服溫補藥者，百無一愈，未甚服補藥者，尚可挽回；其不能全愈，或真不治者，不過十之一二耳！奈何一患此癥，遂甘心永為廢人，旁人亦視為必不起之癥，醫(yī)者亦唯令多服重價之藥，使之直得一死而可無遺憾，豈不怪哉”[7]363。

2.2 痧暑夾食不可補

《洄溪醫(yī)案?暑》中記載：郡中友人蔣奕蘭，氣體壯健，暑月于親戚家祝壽，吃湯餅過多，回至閶門，又觸臭穢，痧暑夾食，身熱悶亂。延醫(yī)治之，告以故，勉用輕藥一劑，亦未能中病也。明日復(fù)診曰：服清理而不愈，則必虛矣，即用參附，是夕煩躁發(fā)昏，四肢厥冷。復(fù)延名醫(yī)治之，曰：此虛極矣。更重用參附，明日熱冒昏厥而斃。

徐大椿指出，中暑若見脈微少氣，煩渴燥熱，甚則手足反冷，汗出不止者，乃氣分熱盛、氣陰兩傷之證，人參白虎湯主之；若見身熱、腹痛、脹滿、嘔吐、瀉痢、厥冷者，為熱霍亂，人參斷不可用，當(dāng)用香薷飲、藿香正氣散主之；若屬寒邪入陰之寒霍亂，理中湯、大順散主之。但有昏昧之人，以大順散治暑熱之霍亂，以示奇異，導(dǎo)致患者死亡，而醫(yī)者仍不自知，如其所言：“其死也，宛轉(zhuǎn)呼號，唇焦舌裂，七竅見血。熱歸于內(nèi)，則手足反冷，而脈微欲絕，所謂熱深厥亦深也。乃病者醫(yī)者，不知此理，以為服熱藥而更冷，其為陰癥無疑。故目睹其慘死而無所悔，以后復(fù)治他人，熱藥更加重矣。與治暑熱痢者之用四逆湯，其害正同。舉世盡以為必當(dāng)如此，雖言不信也”[8]363。徐氏特別強調(diào)：“理中丸是治寒霍亂之方，百不得一者也。誤用者，害不旋踵”[9]267。

徐大椿面對好友蔣奕蘭患“痧暑夾食”之實證，一再為庸醫(yī)濫用溫補所害，目擊神傷，痛心疾首地感慨：“因念如此死者，遍地皆然，此風(fēng)何時得息？又傷親故多遭此禍，歸而作《慎疾芻言》，刻印萬冊，廣送諸人，冀世人之或悟也”[10]383-384?？梢姰?dāng)時的濫用溫補之風(fēng)是何等盛行，又有多少病人死于此等庸醫(yī)之手。

2.3 暑毒痢疾應(yīng)忌補

《洄溪醫(yī)案?痢》記載：崇明施姓之子患暑毒血痢，晝夜百余行，痛苦欲絕，徐大椿診為熱毒蘊結(jié)，治以黃連、阿膠等藥，一服而去十之七八，患者次日即神清氣爽，面有喜色。徐大椿有事歸家，因風(fēng)潮三日后乃得往診，病者怒目視之。問以安否？厲聲而對曰：用得好藥，病益重矣。徐大椿心疑之，問其父曾服他人藥否？隱而不言。徐大椿甚疑之，辭出。有二醫(yī)者入門，因托雨亭訪其故，其父因大椿不至，延郡中名醫(yī)，仍進以人參、干姜等藥，紿病者曰：視汝脈者此地名醫(yī)，而藥則用徐先生方也。服藥之后痛愈劇，痢益增，口干如出火，欲啖西瓜。醫(yī)者云：痢疾吃西瓜必死。欲求涼水，尤禁不與，因紿其童取井水嗽口，奪盆中水飲其半，呼號兩日而死。誠如徐大椿所言：“近日治暑痢者，皆用《傷寒論》中治陰寒入臟之寒痢法，以理中湯加減，無不腐臟慘死，甚至有七竅流血者，而醫(yī)家病家視為一定治法，死者接踵，全不知悔，最可哀也”[11]384。

徐大椿強調(diào)辨治痢疾，首要分明陰寒、暑毒。若傷寒傳入陰經(jīng)，見下利清谷、脈微厥冷，則為陰寒痢，非人參、附子、干姜不治，但患此者絕少；若夏秋之月，暑邪入腑、膿血無度，為暑毒痢，宜用仲景之黃芩湯為主加減治療。當(dāng)下庸醫(yī)常用溫補之藥以治暑毒痢，致使患者飽受折磨而死，如徐氏所云：“今乃以暑毒熱痢，俱用附、桂、姜、茸，始則目赤舌焦，號痛欲絕，其色或變?nèi)缍怪?，或如敗肝，熱深厥深，手足逆冷，不知其為熱厥，反信為真寒，益加桂、附，以至胃爛腸裂，哀號宛轉(zhuǎn)，如受炮烙之刑而死。我見甚多，唯有對之流涕。”[12]363-364

2.4 治嗽宜降不宜補

徐大椿認為治療咳嗽宜降不宜補。他告誡后人，“咳嗽由于風(fēng)寒入肺，肺為嬌臟，一味誤投，即能受害。若用熟地、麥冬、萸肉、五味等滋膩酸斂之品，補住外邪，必至咯血、失音、喉癬、肛癰、喘急、寒熱，近者半年，遠者三年，無有不死……故今之吐血而成癆者，大半皆由咳嗽而誤服補藥所致也”[8]。徐氏治咳嗽多用清降之法，同時指出五味子合干姜用于治風(fēng)寒咳嗽，對風(fēng)火咳嗽不宜；桔梗升提，服用后往往導(dǎo)致氣逆痰升，故治嗽不宜。他反復(fù)強調(diào)：“凡用藥當(dāng)深知其性而屢試屢驗，方可對病施治，無容冒昧也”[13]362-363。

此外，當(dāng)時醫(yī)界對老年病、婦科病、外科病的診治同樣存在不辨病辨證而妄治，將溫補作為常規(guī)治療方法，徐大椿在《慎疾芻言》中對此一一提出了尖銳的批評，此不贅述。

3 小結(jié)

徐大椿慎用溫補的學(xué)術(shù)思想反映了他對一個大醫(yī)的基本要求：除具有高尚醫(yī)德外，臨證時還要辨病辨證，據(jù)證施治，靈活機變，不能拘于溫補一法。達此境界，必須博覽群書，精心臨證，時時自考，以求學(xué)問日進。所謂：“一切道術(shù)，必有本源，未有目不睹漢唐以前之書，徒記時尚之藥數(shù)種，而可為醫(yī)者。今將學(xué)醫(yī)必讀之書并讀法開列于下，果能專心體察，則胸有定見。然后將后世之書，遍觀博覽，自能辨其是非，取其長而去其短矣”[14]368-369。徐大椿治病，洞察入微，辨證精細，立法嚴謹，用方中肯，治法多樣，值得學(xué)習(xí)和借鑒。

[1]劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書?慎疾芻言?用藥[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：361-362．

[2]劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書?醫(yī)貫砭?序[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：75．

[3]劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書?醫(yī)貫砭?十二官論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：83．

[4]劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書?慎疾芻言?補劑[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：361．

[5]劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書?洄溪醫(yī)案?中風(fēng)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：377．

[6]劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書?醫(yī)學(xué)源流論?中風(fēng)論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：123-124．

[7]劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書?慎疾芻言?中風(fēng)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：363．

[8]劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書?慎疾芻言?中暑[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：363．

[9]劉洋.徐靈胎大椿醫(yī)學(xué)全書?蘭臺軌范?卷三[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：267．

[10]劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書?洄溪醫(yī)案?暑[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：383-384．

[11]劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書?洄溪醫(yī)案?痢[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：384．

[12]劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書?慎疾芻言?痢疾[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：363-364．

[13]劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書?慎疾芻言?咳嗽[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：362-363．

[14]劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書?慎疾芻言?宗傳[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：368-369．