龍偉彬，吳 東，陳湛科，龍華紅 (中國海洋石油南海西部醫(yī)院，中國 湛江 524057)

絞窄性腸梗阻(strangulated intestinal obstruction)是臨床最為常見的急腹癥之一，早期診斷相對困難，手術(shù)治療的效果臨床報道也不一致，是臨床急腹癥的診治難點之一。筆者對我院收治的絞窄性腸梗阻患者進行積極診治并獲得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011年6月～2012年1月間在我院診治的絞窄性腸梗阻患者40例，所有患者均根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢查確診。其中男24例，女16例;年齡8～81歲，平均(34.20±2.20)歲;發(fā)病到手術(shù)時間3h～6d，平均(7.20± 2.20)h。梗阻原因:腸粘連21例，腸扭轉(zhuǎn)9例，腸套疊4例，腹內(nèi)疝3例，腸系膜動脈栓塞3例。臨床表現(xiàn):伴有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐者36例，肛門停止排氣、排便者31例，少尿者18例，休克者5例。臨床體征:腹部壓痛、肌緊張者33例，胃腸型24例，聞及高調(diào)腸鳴音、氣過水聲者31例，腸鳴音消失者3例。影像學(xué)檢查提示所有患者均有腸腔氣液平面等征象。

1.2 方法:所有患者入院后均給予積極內(nèi)科治療措施，包括禁食水、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、胃腸減壓等，一經(jīng)確診且內(nèi)科治療無效時盡早實施手術(shù)治療，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式，包括壞死區(qū)楔形切除縫合術(shù)、壞死腸段切除吻合術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)、結(jié)腸雙筒造口術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)以及腸粘連松解術(shù)等，手術(shù)嚴格無菌操作，并按照各個術(shù)式的操作常規(guī)進行手術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染，7～9 d拆線。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:所有患者資料建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS12.O進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

本組病例40例均行手術(shù)治療，其中行壞死區(qū)楔形切除縫合術(shù)21例，壞死腸段切除吻合術(shù)7例，右半結(jié)腸切除術(shù)5例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)3例，結(jié)腸雙筒造口術(shù)3例，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)以及腸粘連松解術(shù)1例。傷口一期愈合33例，二期愈合5例，無腸瘺及嚴重感染等并發(fā)癥。38例患者獲得治愈出院，2例死亡，死亡原因為腸扭轉(zhuǎn)伴發(fā)多臟器功能衰竭2例，內(nèi)疝1例。

3 討論

絞窄性腸梗阻具有發(fā)病率高、病情進展快、死亡率高的特點，其病理生理為腸腔內(nèi)由于氣體和液體輸送不同而積儲、膨脹，隨著腸腔壓力的不斷升高，致使腸壁逐漸變薄，到一定程度時可使腸壁出現(xiàn)血液循環(huán)障礙;起初可表現(xiàn)為靜脈回流障礙，腸壁淤血、充血、水腫、增厚、暗紅;同時由于組織缺氧可導(dǎo)致毛細血管通透性增加，腸壁出血、滲血。隨著病情的進一步發(fā)展，則出現(xiàn)血栓形成，動脈血阻塞，腸壁失去活力，腸管壞死，最后導(dǎo)致破潰穿孔［1］。據(jù)統(tǒng)計，絞窄性腸梗阻發(fā)病率占到腸梗阻的23%～28%，病死率高達6.6%～20%，嚴重危害患者的生命健康。因此，早期診斷、早期治療對于挽救患者的生命，改善患者的預(yù)后具有重要的意義。

筆者對我科40例經(jīng)內(nèi)科保守治療無效的絞窄性腸梗阻患者盡早實施手術(shù)治療，其中38例患者獲得治愈出院，2例死亡;傷口一期愈合33例，二期愈合5例，無腸瘺及嚴重感染等并發(fā)癥，獲得了滿意的效果。早期診斷是早期治療的前提，也是改善預(yù)后的有效保障。但由于其病理生理特點，絞窄性腸梗阻的早期診斷往往比較困難。筆者的經(jīng)驗為:在實行非手術(shù)治療的同時，動態(tài)觀察患者的腹部體征及癥狀的變化，綜合分析判斷，早期絞窄性腸梗阻的患者往往會伴有果醬便或血便，部分會有明顯腹膜炎征象以及全身中毒癥狀，腹腔穿刺可穿出炎性或血性腹水;特別是對于癥狀持續(xù)加重，雖經(jīng)積極抗休克治療但無效或休克狀態(tài)提前出現(xiàn)者，要考慮絞窄性腸梗阻的可能;另外，X線檢查在早期診斷中具有一定的指導(dǎo)意義，可出現(xiàn)各種絞窄性腸梗阻的象征，比如小腸顯著擴張，出現(xiàn)空回腸換位及假腫瘤征［2］。另外，當(dāng)患者腸鳴音亢進，卻突然減弱甚至消失，腹部可觸及到寬大固定的腸袢，腹痛劇烈且呈進行性加重，或腹痛經(jīng)嘔吐、惡心后無減輕者，需要高度懷疑絞窄性腸梗阻的可能。絞窄性腸梗阻一旦確診且經(jīng)保守治療無效者，需及時實施手術(shù)治療，一旦延誤手術(shù)時機，盡管能切除壞死腸段，但嚴重的感染將大大增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。手術(shù)中需要嚴格掌握治療原則，首先要解除絞窄性腸梗阻的梗阻原因，之后確定腸袢的血運狀況，腸壁是否還存在生機，若腸壁血運可以通過解除原因能恢復(fù)者僅需解除梗阻，對無生機的腸袢須予以切除。但需注意壞死腸袢并非簡單的予以切除，仍需根據(jù)患者全身情況決定手術(shù)的操作過程和步驟，若全身狀況良好者可將壞死腸袢一期切除吻合，若全身情況較差或者腸袢是否存在生機無法判斷者可將病變的腸袢外置，必要時行腸造瘺術(shù)，至全身情況及病情允許后再行二期手術(shù)。準(zhǔn)確判斷腸袢血運狀況是決定其是否切除及切除范圍的前提，主要依據(jù)腸壁的色澤、腸系膜動脈的搏動以及腸壁受刺激后的收縮能力進行綜合判斷［3］。筆者通常將腸袢絞窄因素解除后，用溫?zé)猁}水紗布濕敷腸管10min，也可用0.5%普魯卡因封閉腸系膜根部，如腸壁的顏色無好轉(zhuǎn)，仍為暗黑色或紫黑色，甚至刺激腸壁無收縮反應(yīng)，失去正常的蠕動功能，常提示腸袢壞死或已失去生機;另外，觀察不到該段腸袢的終末動脈搏動情況，腸袢漿膜面無光澤、切開無出血，腸管癱瘓、擴大，以及縫針阻力較正常腸組織大者常常提示腸袢壞死或已失去生機。明確腸管的病變范圍，對于確定切除范圍并不困難，但臨床常常存在病變范圍不明確的情況，此時須謹慎切除。若受累的腸袢較短者則以切除為佳，若受累的腸袢較長者則盡量避免因大范圍切除導(dǎo)致的短腸綜合征，須先行腸外置術(shù)觀察受累腸管，腸袢色澤轉(zhuǎn)佳者回納腹腔，否則可行適當(dāng)?shù)哪c管切除?？傊?，針對患者的病情進行綜合判斷，早期診斷，在積極內(nèi)科治療無效的基礎(chǔ)上盡早實施手術(shù)治療，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，提高救治成功率。

［1］ 郭 科，封光華賈忠.絞窄性腸梗阻的外科診治新進展［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39(8):27.

［2］ 劉晉萍.關(guān)于絞窄性腸梗阻的外科診治的治療體會［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2(34):351.

［3］ 史楚平，曾 斌.33例絞窄性腸梗阻診治體會［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2010，11(中):48.