徐景藩 詠著

陸為民 徐丹華 解讀

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

膽囊術(shù)后病隨詠

膽囊手術(shù)日益多 微創(chuàng)剖腹各有數(shù) 中精之府一刀摘 仍然有人訴疾苦

膽汁直下達腸管 亦可逆返入胃中 脘脅痞脹有氣滯 切割出血留瘀阻

術(shù)后鶩溏便次增 頻欲臨圊受折磨 疏泄太過宜斂攝 不必單純扶脾土

芍藥山萸梅五味①良姜升術(shù)益智訶②寒加附子熱加連③藿防楂曲共配和④

道中依舊可聚砂 總管擴張堵其路 肝內(nèi)也有成小石 脅背脹痛言疾疴

四金四逆當歸須⑤絲通梗通加皂戈⑥亮菌留行鳳仙子⑦隨癥選用有尺度

甲木膽府合乙木 余氣下泄精汁窩 濃縮貯存是寶庫 流入腸中能疏土

越君嘗膽珍其苦 此液歷來用途多 開懷慎食善攝生 維護康健免風(fēng)波

【注】①梅五味：烏梅，五味子。②升術(shù)益智訶：升麻，白術(shù)，益智仁，訶黎勒。③連：黃連。④藿防楂曲：藿香，防風(fēng)，焦山楂，焦神曲。

⑤四金四逆：四金湯，由金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、廣郁金組成；四逆散，由柴胡、枳實、白芍、甘草組成。

⑥絲通、梗通、皂戈：絲通，方通草切成絲狀；梗通草；皂角刺。⑦留行：王不留行。

膽囊術(shù)后病隨詠解讀

【原文】

膽囊手術(shù)日益多，微創(chuàng)剖腹各有數(shù)；

中精之府一刀摘，仍然有人訴疾苦；

膽汁直下達腸管，亦可逆返入胃中；

脘脅痞脹有氣滯，切割出血留瘀阻。

【解讀】

隨著體檢的逐漸普及，大量膽石炎癥的病例被早期發(fā)現(xiàn)，加之已有的膽病患者，所以各醫(yī)院的膽囊手術(shù)人數(shù)日益增多。具有普外腹部手術(shù)條件的各級醫(yī)院近年來經(jīng)剖腹、微創(chuàng)進行膽囊摘除的病例數(shù)，逐年遞增。以我院為例，2010年已近千例，比5年前增加1倍。術(shù)后最常見的合并癥，是膽汁反流，導(dǎo)致胃黏膜屏障受損而致慢性胃炎，或使原有胃炎復(fù)發(fā)、加重，并顯著增加胃食管反流性疾病的發(fā)生。胃中氣滯，失于和降，并由于手術(shù)創(chuàng)傷，容易導(dǎo)致血瘀內(nèi)留。在辨證治療時，較之非手術(shù)者更為復(fù)雜，增加了治愈的難度。至于胃、食管疾病的證治，另有專論，茲不贅述。

【原文】

術(shù)后鶩溏便次增，頻欲臨圊受折磨；

疏泄太過宜斂攝，不必單純扶脾土；

芍藥山萸梅五味，良姜升術(shù)益智訶；

寒加附子熱加連，藿防楂曲共配和。

【解讀】

《難經(jīng)·四十二難》謂：“膽在肝之短葉間……盛精汁三合。”“精汁”為“肝之余氣”下泄而成，是一種精氣所生之液汁，可以疏土，進一步消化水谷而成為精微。成人一日約達1000mL，主要含有脫氧鵝膽酸及石膽酸。這些膽鹽液汁在膽囊濃縮和儲存，膽囊容量為20~60mL，重吸收水和電解質(zhì)。進餐后膽囊有序收縮，膽液陸續(xù)流入腸內(nèi)，95%以上的膽鹽在小腸吸收（尤其是回腸末端）。如重吸收障礙，膽鹽過多流入結(jié)腸，則大便稀而次多。膽囊一經(jīng)摘除，肝臟分泌的膽汁直接下流，喪失了濃縮、貯存的臟器，所以一般在術(shù)后大便次數(shù)增加，時欲如廁臨圊，給生活、工作帶來影響。況且運化精微的功能不足，也會影響到全身的營養(yǎng)供給。

膽囊摘除術(shù)后的泄瀉，與一般脾虛證有所差異，故單用健脾助運之治法往往效果欠佳?？梢詤⒖寄懸荷淼挠绊?，似與疏泄太過有關(guān)。喪失了濃縮5~20倍的功能，膽酸濃度雖然降低，但在結(jié)腸的流量增加，持續(xù)時間延長。肝膽疏泄不及者，當用疏肝利膽。疏泄太過者，理宜斂肝攝液。只要疼痛不著，舌苔不膩，非食滯、濕困之泄利，用白芍、山茱萸、炙烏梅、五味子、高良姜、炙升麻、益智仁、煨訶子、炙甘草等濃煎內(nèi)服，5~10劑，一般即可使大便次數(shù)減少，質(zhì)漸成形。山茱萸酸平，《別錄》謂“微溫”，功擅補肝腎，澀精氣?！侗静萸笤分^“治久瀉”?！侗静菪戮帯芬灿小爸挝甯鼮a”的記述。與白芍、烏梅、五味子相配，酸收斂液。加入升麻解毒升陽，良姜溫中止瀉，益智仁、訶子辛苦溫澀腸，甘草調(diào)和諸藥。此方姑名為“膽泄湯”。至于個體的差異，如兼寒可酌加制附子少許，中有郁熱者酌加黃連，夾濕熱宜藿香、防風(fēng)。為助消運，以防食積，可加入焦山楂、焦神曲。

【原文】

道中依舊可聚砂，總管擴張堵其路；

肝內(nèi)也有成小石，脅背脹痛言疾疴；

四金四逆當歸須，絲通梗通加皂戈；

亮菌留行鳳仙子，隨癥選用有尺度。

【解讀】

膽囊切除術(shù)后，如形成膽石的病因持續(xù)存在，膽總管仍可有結(jié)石形成。積聚較多之時，膽總管出口不暢，管腔下端可相應(yīng)擴張。也有在肝內(nèi)毛細膽管、肝管中形成小如泥沙樣結(jié)石者。患者常訴上腹偏右，脅背脹、痛，輕重不等，一旦檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)或膽總管結(jié)石，患者?？僧a(chǎn)生心理壓力，諸癥叢生。如若再行手術(shù)，不僅難度大，而且會更損臟器，還有可能增加術(shù)后多種合并癥。

徐老認為這類患者，當從肝膽濕熱、氣滯血瘀等病機考慮，一般仍適用四金（金錢草，海金沙，雞內(nèi)金，廣郁金）合四逆散（柴胡，枳實，白芍，甘草）加當歸須、通草、皂角刺、王不留行、鳳仙花子（急性子）等活血通利消結(jié)之品。

通草系五加科植物通脫木的莖髓，甘淡、涼。加工成片狀者為方通草，切成絲者名絲通草。梗通草為豆科植物田皂角莖的木質(zhì)部，性味亦為甘苦而涼。二藥同具通乳、利小便、催生等通利之功用。肝管、膽總管有結(jié)石，通草常可用為輔助藥，肝管結(jié)石用絲通草，膽總管結(jié)石可用梗通草。

皂角刺為豆科植物皂莢的棘刺，功擅搜風(fēng)、拔毒、消腫、消毒、排膿，與急性子、王不留行等藥同用，能通利管道中結(jié)石，使之通達下泄，唯三藥用量應(yīng)適當，不可過量傷正，孕婦忌服。

亮菌為白蘑科假密環(huán)菌的菌絲體。20世紀60年代，從民間的單驗方中發(fā)掘，經(jīng)臨床與實驗研究證實，亮菌具有利膽、和胃、抗炎等良好的功用，50多年來臨床廣泛運用，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。目前常用劑型為片劑，服用方便，對膽囊、肝內(nèi)、膽總管結(jié)石等疾患，與湯劑配用，可協(xié)同起效。

【原文】

甲木膽府合乙木，余氣下泄精汁窩；

濃縮貯存是寶庫，流入腸中能疏土；

越君嘗膽珍其苦，此液歷來用途多；

開懷慎食善攝生，維護康健免風(fēng)波。

【解讀】

膽附于肝，互為表里，肝隨脾升，膽隨胃降，同為人體重要器官，膽液經(jīng)膽囊濃縮、貯存流入小腸，疏土以助運化。膽液之味甚苦，性寒。古代越王勾踐“臥薪嘗膽”籍憶其苦。臨床運用豬膽、雞膽，藥源豐富，取其汁，焙研裝入膠囊內(nèi)服，可治肝膽病、百日咳、眼病等疾患，其效甚佳。人的膽液，除疏土助運以外，也可能尚有清熱解毒的功用，對體內(nèi)自穩(wěn)、調(diào)節(jié)也是一種重要的物質(zhì)。膽囊一經(jīng)切除，對健康也會有不同程度的影響，故重在預(yù)防，節(jié)飲食，調(diào)情志，防止膽病，免于切摘，以維康泰。