李校君 (山西省河津市人民醫(yī)院普外科，山西 河津 043300)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床中一種常見的治療方法，由于其創(chuàng)傷小、痛苦少以及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，逐漸應(yīng)用到臨床中，具有較好的臨床效果。但是對于治療中經(jīng)常會面臨一些困難操作的患者，因此，如何提高困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床治療成功率顯得尤為重要。對我院2009年2月～2011年12月160例困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料進行分析，探討其造成困難的原因以及處理方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本次研究主要選擇我院2009年2月～2011年12月160例困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，其中男78例，女82例，患者的年齡27～82歲，平均(62.3±2.3)歲。病程1～18年，平均(9.3±2.3)年。

1.2 困難原因:本組困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)，原因主要有［1］:Calot三角區(qū)粘連，本組共有80例(50.0%);萎縮膽囊，本組共有88例(55.0%);膽囊頸部結(jié)石嵌頓，本組共有67例(41.9%);急性膽囊炎，本組共有78例(48.8%);膽囊與周圍臟器的粘連，本組共有23例(14.4%);上腹部手術(shù)史，本組共有15例(9.4%)。多數(shù)的患者伴有以上兩種情況的存在。

1.3 手術(shù)方法:本次研究的患者均采取全身麻醉，并常規(guī)四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。首先，采取腹腔鏡進行探查，從而有效了解粘連的情況，并進行詳細的分離。同時，使患者的膽囊和膽囊壺腹部完全顯露，剝離粘連的組織，并做好止血處理。對于膽囊頸部結(jié)石嵌頓，一般需要采取分離鉗將其結(jié)石擠入膽囊，并剪開部分膽囊管取石。對于萎縮膽囊，一般采取保留其膽囊后壁的膽囊，并進行大部切的處理。對于膽囊三角有嚴(yán)重粘連或解剖層次不明確的情況下，一般采取膽囊逆行切除術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹治療。對于有上腹部手術(shù)史的情況，一般采取開放直視法進行建立氣腹，并進行手術(shù)治療。最后，根據(jù)患者的病情狀況進行留置引流管引流［2］。

2 結(jié)果

本次研究的160例患者中，155例患者順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，成功率為96.9%;5例患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。中轉(zhuǎn)原因為膽囊十二指腸瘺和膽囊結(jié)腸瘺以及膽囊十二指腸瘺合并膽囊橫結(jié)腸瘺。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床中比較常見的一種手術(shù)治療方法，隨著臨床中對該病的不斷研究和腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床中對于一些比較困難的膽囊采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)，也取得了較好的治療效果。通過本次的臨床研究分析，造成困難膽囊的原因主要有Calot三角區(qū)粘連、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊與周圍臟器的粘連和膽囊萎縮以及急性膽囊炎與上腹部手術(shù)史等。通過有效的處理，取得了較好的治療效果，具體處理措施如下。

3.1 急性膽囊炎處理:根據(jù)治療經(jīng)驗分析，對于急性膽囊炎患者，應(yīng)盡早的選取手術(shù)時間，爭取在72 h內(nèi)進行治療。并于治療中做好相關(guān)止血處理，從而更好的保持術(shù)野的清晰，預(yù)防副損傷和中轉(zhuǎn)的發(fā)生［3］。

3.2 Calot三角區(qū)和膽囊與周圍臟器的粘連處理:對于Calot三角粘連的問題，一般需要找準(zhǔn)其切入點，并采取順逆結(jié)合法進行處理。同時需要確認(rèn)膽囊壺腹部，并依據(jù)“先后再前、先松后緊、由外向內(nèi)、自上而下”原則進行手術(shù)操作。而且，需要確保膽囊壺腹與肝總管間有唯一的膽囊管通道，并將其進行夾閉與離斷。對于有膽囊與周圍臟器的粘連，一般是使用分離鉗進行向下牽引分離，同時在剝離粘連的組織時需要遵守少量而多次處理的原則［4］。

3.3 膽囊萎縮處理:對于膽囊萎縮的患者一般需要減少創(chuàng)面的損傷，進行膽囊的大部分切除，采取凝鉤燒灼處理患者膽囊壁黏膜。在操作中，如Calot三角不能進行有效分離時，需要立即中轉(zhuǎn)開腹治療。

3.4 膽囊頸部結(jié)石嵌頓處理:在手術(shù)治療中出現(xiàn)膽囊頸部結(jié)石嵌頓的情況，一般需要進行開窗引流處理，對患者進行有效減壓處理，并在減壓之后使用抓鉗將結(jié)石有效地推擠到膽囊腔，從而有效消除頸部結(jié)石嵌頓［5］。

3.5 腹部手術(shù)史處理:對于有腹部手術(shù)史的患者，一般需要進行建立氣腹處理，并在粘連較輕的情況進行膽囊切除術(shù)。盡量避開原手術(shù)的切口位置，并進行常規(guī)的手術(shù)處理。

綜上所述，臨床中膽囊切除術(shù)困難的因素有很多，常見的有Calot三角區(qū)粘連、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊與周圍臟器的粘連和膽囊萎縮以及急性膽囊炎與上腹部手術(shù)史等。在進行治療中應(yīng)加強手術(shù)的操作準(zhǔn)確度，加強操作水平，并采取順逆結(jié)合和解剖緊貼膽囊壁以及嚴(yán)密止血等方法進行處理。

［1］ 張清亮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)處理復(fù)雜困難膽囊的臨床分析(附35例報告)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，23(2):566.

［2］ 吾買爾江·買買提.困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期治療方案預(yù)測分析(附45例報告)［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2012，23(7):677.

［3］ 汪 斌，丁佑銘，張愛民，等.困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)方法探討［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，13(10):756.

［4］ 賀更生，丁成明，李 翀，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中困難原因分析與處理［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，23(7):516.

［5］ 項 成，王 彤，周 寧.腹腔鏡膽囊切除術(shù)困難因素及其處理［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，23(6):655.