吳春秀 (天津市寶坻區(qū)婦幼保健院，天津 301800)

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝(placental abruption)。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快特點(diǎn)，若處理不及時(shí)可危及母兒生命［1］。為了探討胎盤早剝的高危因素、臨床表現(xiàn)，以期改善母兒結(jié)局，對(duì)本院收治的胎盤早剝做回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:抽取我院2008年～2012年住院患者中發(fā)生胎盤早剝患者40例，其中初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦23例，年齡18～37歲，平均27歲。孕周28周～41+1周。孕28～36+6周16例，孕37周～41+1周24例。單胎39例，雙胎1例。

1.2 分類:參考《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7版)。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，sher將胎盤早剝分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。本組資料Ⅰ度15例(37.5%)，Ⅱ度14例(35%)，Ⅲ度11例(27.5%)。

1.3 發(fā)病誘因:妊娠期高血壓疾病10例，胎膜早破7例，米索引產(chǎn)1例，縮宮素引產(chǎn)1例，機(jī)械性3例，其他不明原因18例。妊娠期高血壓疾病、胎膜早破為其重要高危因素，其他包括機(jī)械性因素、不明原因等。

1.4 臨床表現(xiàn):陣發(fā)性腹痛5例，持續(xù)性腹痛9例，陰道出血13例，胎心消失6例，胎動(dòng)減少1例，血性羊水2例，失血性休克2例，不規(guī)律腹痛8例。部分病例有多項(xiàng)臨床表現(xiàn)。

1.5 產(chǎn)前診斷:本組病例均經(jīng)B超檢查，B超診斷胎盤早剝19例，其中Ⅰ度7例，Ⅱ度、Ⅲ度12例，診斷率47.5%。產(chǎn)前診斷29例，產(chǎn)前診斷率72.5%。2例診斷臨產(chǎn)，4例診斷早產(chǎn)臨產(chǎn)，5例診斷臨產(chǎn)先兆。

1.6 分娩方式及母兒結(jié)局:本組病例行剖宮產(chǎn)終止妊娠28例，其中Ⅱ度、Ⅲ度22例，Ⅰ度6例;陰道分娩12例，其中9例Ⅰ度，Ⅱ度、Ⅲ度3例。孕產(chǎn)婦結(jié)局:16例發(fā)生產(chǎn)后出血，出血量500～2 500 ml;7例發(fā)生子宮卒中，均未行子宮切除術(shù)，無孕產(chǎn)婦死亡。新生兒輕度窒息5例，重度窒息4例。胎死宮內(nèi)6例，新生兒死亡2例，死亡率5%。

2 討論

胎盤早剝是孕晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胎盤早剝的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。根據(jù)患者病史、有無高危因素、臨床表現(xiàn)并結(jié)合B超等輔助檢查及時(shí)診斷，及時(shí)終止妊娠能改善母兒結(jié)局。

2.1 胎盤早剝確切病因及發(fā)病機(jī)制:現(xiàn)在尚不清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠期高血壓疾病是導(dǎo)致胎盤早剝的首要原因［2］。師彩婷等關(guān)于胎盤早剝研究分析中，主要原因也為妊娠期高血壓疾病，與本研究一致［3］。其發(fā)病機(jī)制是底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液流至底蛻膜與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁剝離。胎膜早破致宮腔壓力驟減，使胎盤與子宮壁錯(cuò)位剝離。機(jī)械性因素如腹部受撞擊、擠壓、臍帶受牽拉，血管破裂出血引起胎盤剝離，還有孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，子宮壓迫下腔靜脈，子宮靜脈淤血，靜脈壓增高，形成胎盤后血腫。其他因素有高齡孕婦、吸煙、子宮肌瘤等。有胎盤早剝史的孕婦再次發(fā)生胎盤早剝的危險(xiǎn)性比無胎盤早剝的高10倍。

2.2 產(chǎn)前診斷:本組資料胎盤早剝產(chǎn)前診斷率72.5%，其中Ⅰ度46.7%，Ⅱ度、Ⅲ度80%，Ⅰ度主要表現(xiàn)為不規(guī)律腹痛、陰道出血和血性羊水，Ⅱ度、Ⅲ度主要表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、胎心異常或消失、失血性休克、陰道出血。Ⅱ度、Ⅲ度一般與妊娠期高血壓疾病有關(guān)，母兒預(yù)后差。Ⅰ度有時(shí)診斷較困難，甚至有的需產(chǎn)后檢查胎盤才發(fā)現(xiàn)。要特別注意不明原因有早產(chǎn)征兆者，本組資料中有16例為早產(chǎn)，故有早產(chǎn)征兆者要密切注意患者腹痛及陰道流水、出血情況，注意胎動(dòng)與胎心變化，盡量早發(fā)現(xiàn)、早處理，減少不良結(jié)局發(fā)生。B超在鑒別胎盤早剝時(shí)起到很大作用，必要時(shí)反復(fù)B超檢查了解胎盤情況，提高診斷率。

2.3 分娩方式:根據(jù)孕周、臨床表現(xiàn)及母兒情況，處理上不一，治療方案應(yīng)個(gè)體化。母兒相對(duì)安全時(shí)，估計(jì)短時(shí)間能陰道分娩，可在密切監(jiān)測(cè)下陰道分娩;重型胎盤早剝一旦確診應(yīng)立即終止妊娠;對(duì)足月或近足月胎兒存活病例、發(fā)病急或病情重未臨產(chǎn)或短時(shí)間內(nèi)不能陰道分娩者以及孕周小、估計(jì)胎兒不能存活或已胎死宮內(nèi)、短時(shí)間內(nèi)不能陰道分娩、但病情危重者，為搶救孕婦均應(yīng)剖宮產(chǎn)［4］。

總之，要注意胎盤早剝高危因素，結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查，一旦確診，及時(shí)處理，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞绞鼓竷航Y(jié)局得到改善。

［1］ 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1.

［2］ 張健欣，王淑珍.癥狀不典型胎盤早剝的早期診斷［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(35):25.

［3］ 師彩婷，余曉英.胎盤早剝43例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，4(88):2369.

［4］ Oyelese Y，Ananth CV.Placental abruption［J］.Obstel Gynecol，108(4):1005.