楊 兵，楊立新 (新疆伊犁州奎屯醫(yī)院耳鼻咽喉科，新疆 奎屯 833200)

兒童慢性扁桃體炎，腺樣體肥大為耳鼻咽喉科常見疾病，但因兩者在兒童時期均有免疫器官，對于兒童機體有重要的保護作用。我科于2008年1月～2009年10月對收住院的125例慢性扁桃體炎和腺樣體肥大患兒進(jìn)行切除手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后有12例患兒出現(xiàn)不同程度的持續(xù)性發(fā)熱，現(xiàn)將其發(fā)熱原因分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:125例患兒，年齡4～14歲，病程為1個月～10年，男65例，女57例。單純性慢性扁桃體炎患兒33例，1度扁桃體8例，2度扁桃體18例，3度扁桃體7例，伴阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征15例。慢性扁桃體炎伴腺樣體肥大患兒78例，2度扁桃體59例，3度扁桃體19例，其全部伴有不同程度阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。單純性腺樣體肥大14例，出現(xiàn)反復(fù)分泌性中耳炎和鼻-鼻竇炎者19例，伴有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征者6例。所有患兒無明顯手術(shù)禁忌證，全身輔助檢查，胸片及心電圖均未見有異常。

1.2 手術(shù)器械:采用德國WOLF內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)、0℃硬質(zhì)耳內(nèi)鏡、“美敦力”動力切割系統(tǒng)及腺樣體手術(shù)刀頭。

1.3 手術(shù)方法:手術(shù)均在全身麻醉下行進(jìn)行，并行氣管插管。慢性扁桃體炎患兒行扁桃體剝離術(shù)，術(shù)中使用雙極電凝止血。伴腺樣體肥大患兒，取仰臥位，墊高肩部，頭稍后仰。先行扁桃體剝離術(shù)。然后在耳內(nèi)鏡下用0.1%腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜后兩次后，暴露鼻咽部腺樣體及其咽鼓管圓枕后，自鼻腔導(dǎo)入0°耳內(nèi)鏡，口腔導(dǎo)入“美敦力”動力切割系統(tǒng)腺樣體專用刀頭，在直視顯像系統(tǒng)下切除腺樣體。術(shù)中注意避免損傷咽鼓管圓枕。切除腺樣體后，自鼻腔填入高分子膨脹海綿止血。術(shù)中對扁桃體及腺樣體創(chuàng)面進(jìn)行仔細(xì)止血。對于伴有中耳炎患兒進(jìn)行內(nèi)鏡下鼓膜穿刺術(shù)。

2 結(jié)果

在我科直視下采用耳內(nèi)鏡代鼻內(nèi)鏡行腺樣體切除手術(shù)，目的在于減少因鼻內(nèi)鏡粗大而造成對鼻腔黏膜損傷，從而避免因損傷鼻腔黏膜而出血，從而影響手術(shù)視野，同時也減少因手術(shù)造成鼻腔粘連并發(fā)癥的發(fā)生［1］。本組125例患兒手術(shù)順利，手術(shù)時間為20～45 min，麻醉時間(自氣管插管成功至拔管)60～90 min。術(shù)中出血約30～50 ml。術(shù)后常規(guī)使用抗生素(頭孢呋辛鈉針)3～5 d，于術(shù)后第2天將行腺樣體切除術(shù)患兒鼻腔內(nèi)填塞海綿抽出。在所在125例術(shù)者中，有12例患兒于術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38～39℃，并有6例患兒感咽部疼痛加重。其中行扁桃體切除手術(shù)3例，行腺樣體切除手術(shù)4例，兩者聯(lián)合手術(shù)者5例，繼續(xù)給予頭孢呋辛鈉針治療3 d后，體溫未降。查體中6例患者見雙側(cè)扁桃體窩白膜生長不均勻，考慮術(shù)面感染，余6例患兒聽診示肺底呼吸較粗，考慮肺部感染可能，故更換抗生素為頭孢曲松鈉及喜炎平靜脈滴注并且在術(shù)后行霧化吸入治療5 d后，體溫逐漸降至正常。

3 討論

對于行兒童扁桃體和(或)在內(nèi)鏡直視下動力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)是目前治療慢性扁桃體炎及腺樣體肥大的常見的治療手段。我科在對125例行此手術(shù)后，有12例患兒出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，12例中有3例為行扁桃體剝離術(shù)，5例為行扁桃體和腺樣體切除手，余4例為行腺樣體切除術(shù)。查體中有6例患兒雙側(cè)扁桃體窩白膜生長不均勻，見有少量黑痂覆蓋。6例患兒聽診右肺底可聞及呼吸音粗，行胸部拍片示:雙肺底紋理增粗?；颊叱霈F(xiàn)術(shù)后發(fā)熱原因現(xiàn)分析有如下幾點:①在扁桃體剝離操作過程中，由于手術(shù)手法過于粗暴，而導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面損傷較大，出血較多，從而使用雙極電凝止血過度頻繁，過度電凝，致使扁桃體窩術(shù)后白膜生長不均勻或是不生長，出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面感染引起發(fā)熱。②在手術(shù)消毒時，消毒液使固定氣管插管的膠布松弛，同時，因小兒帶有氣囊的氣管插管氣囊多為梭形，在手術(shù)中較容易因過度牽拉氣管插管，而致氣管插管脫出后，手術(shù)創(chuàng)面的滲出液及血液流入氣管內(nèi)，出現(xiàn)吸入性肺炎可能。③部分患兒于術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，查體中聽診肺底可及呼吸音粗，考慮術(shù)中扁桃體或腺樣體創(chuàng)面的出血，因吸血不及時，導(dǎo)致少量血液沿氣管插管流入肺內(nèi)，引起吸入性肺炎而導(dǎo)致發(fā)熱。④麻醉時間較長。手術(shù)后患兒麻醉蘇醒時間較長，在這發(fā)熱的12例患兒中，有4例患兒麻醉蘇醒時間為20～40 min，麻醉清時間的延長，增加了因扁桃體及腺樣體切除術(shù)后創(chuàng)面出血引起吸入性肺炎的機率。⑤麻醉蘇醒后，在拔管前因患兒煩燥，未能將患兒口中及咽后壁分泌物及血液吸除徹底，在拔管時導(dǎo)致少量分泌物及血液誤吸入肺內(nèi)，引起吸入性肺炎。

通過對上述患者出現(xiàn)發(fā)熱原因分析，自2009年11月開始，對于入院行扁桃體及腺樣體切除手術(shù)的患兒，采取對應(yīng)措施:①扁桃體剝離過程中，手法輕柔，采用軟剝離術(shù)式，避免加重?fù)p傷手術(shù)創(chuàng)面。對于術(shù)面有有明顯出血及滲血的地方，采用雙極電凝針對性的止血處理。對于有極少量滲血或是沒有出血的術(shù)面，不使用雙極電凝，從而不影響扁桃體窩白膜生長。②在手術(shù)消毒時，注意保持氣管插管固定膠布的干燥，同時避免過度牽拉口腔段氣管插管，防止插管脫落，減少因血液及分泌物流入肺內(nèi)的機率。③術(shù)中及時吸清咽腔及口腔血液及分泌物，防止血液沿氣管插管流入肺內(nèi)引起吸入性肺炎。④為了縮短麻醉時間，我科與麻醉醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)驗交流總結(jié)，自2009年11起，在麻醉過程中，采用丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉，因兩者起效快，作用時間短，蘇醒迅速，不會發(fā)生術(shù)后呼吸抑制，兩者協(xié)同作用［2］，麻醉蘇醒時間明顯縮短，手術(shù)后10分鐘左右患者即可蘇醒，明顯減少了因出血而致血液及分泌物流入肺內(nèi)引起吸入性肺炎機率。⑤在麻醉蘇醒前，術(shù)者再次仔細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面，觀察有無明顯出血，吸除口腔殘留血液及分泌物。患兒蘇醒后拔管前，麻醉師再次清吸患者口腔分泌物，徹底吸清后迅速拔管。

［1］ 習(xí)國平，郭成軍，馬 喆，等.耳內(nèi)鏡下經(jīng)口小兒腺樣體切除術(shù)［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(22):1049.

［2］ 陳傳玉.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉在小兒扁桃體摘除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(1):18.