石錦輝 (天津海河醫(yī)院胸外科，天津 300350)

在我國的結(jié)核病疫情當(dāng)中，結(jié)核性胸膜炎占有較大比重，尤其在胸膜腔積液中，該病所占比例為54.87%以上［1］。治療結(jié)核性胸膜炎，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)主要為:①標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核治療2HRZE/4HR。②胸腔穿刺或胸腔引流。③胸腔注藥:注入抗結(jié)核藥物強(qiáng)化抗結(jié)核治療;注入糖皮質(zhì)激素減輕胸膜炎性反應(yīng);注入尿激酶溶解纖維包裹改善引流。然而通過上述綜合治療，并不是所有的結(jié)核性胸膜炎患者均能獲得良好的預(yù)后。部分結(jié)核性胸膜炎患者胸腔內(nèi)仍殘留積液，導(dǎo)致病情遷延，胸腔內(nèi)蛋白沉著，形成包裹肺組織以及壁層胸膜的纖維板，限制肺功能并導(dǎo)致胸壁塌陷肋間隙變窄等畸形表現(xiàn)，給患者生理以及心理帶來傷害。防止纖維板形成、防止胸廓畸形、最大限度保留患者肺功能、使病變處胸膜腔最大限度接近正常的生理狀態(tài)，為結(jié)核性胸膜炎治療的最終目的。基于此治療目，2008年1月～2011年12月我們對部分結(jié)核性胸膜炎患者采取了電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)干預(yù)治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:入組患者的癥狀、體征、血液檢查、影像學(xué)檢查、胸水常規(guī)生化檢查均支持結(jié)核性胸膜炎診斷，并且經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療2周，已行胸腔引流(中心靜脈導(dǎo)管-8f豬尾巴型)1周，胸腔注入尿激酶超過3次(每次10萬IU)，胸部影像學(xué)以及彩超檢查顯示胸腔存在分隔積液，但尚未形成致密纖維板。隨機(jī)分為兩組:觀察組30例，男20例，女10例，年齡17～57歲，平均(26.3±3.9)歲;對照組30例，男23例，女7例，年齡17～55歲，平均(24.7±2.8)歲;兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:2組患者在對比觀察期間均繼續(xù)給予標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案2HRZE/4HR。

1.2.1 觀察組:胸腔鏡下吸除胸腔內(nèi)積液，打通胸腔纖維分隔，游離肺組織，因手術(shù)干預(yù)較早，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺表面以及壁層胸膜表面沉淀纖維組織疏松通過應(yīng)用細(xì)紗布擦拭即可剝離，脫落纖維組織再用吸引器吸除。麻醉師鼓肺，肺膨脹滿意、胸腔無活躍出血、無肺漏氣后，常規(guī)放置標(biāo)準(zhǔn)胸腔引流管(均選用26F)。手術(shù)后1周內(nèi)均順利拔除引流管。

1.2.2 對照組:繼續(xù)保留胸腔引流，胸腔內(nèi)注入尿激酶、地塞米松、抗結(jié)核藥物。直至胸水引流24 h＜50 ml，胸腔注藥后引流量再無增加時拔除引流管。此時說明胸腔引流以及胸腔注藥已經(jīng)發(fā)揮至最大作用。

1.3 觀察指標(biāo):兩組患者均在拔除引流管4周后行胸部CT以及胸部彩超檢查。觀察胸膜厚度超過0.5 cm為胸膜肥厚是否殘留包裹性積液。

1.4 數(shù)據(jù)處理:采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗計算組間差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 觀察指標(biāo)與結(jié)果

觀察組(胸腔鏡組)胸膜肥厚率為6.6%，殘留包裹性積液率為3.3%;對照組胸膜肥厚率43.3%，殘留包裹積液率36.7%。在減少胸膜肥厚的發(fā)生以及消除包裹性積液兩方面，觀察組均明顯優(yōu)于對照組。組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎在我國發(fā)病率較高，尤其在青少年胸腔積液中所占比例最高。在傳統(tǒng)保守治療方法下胸膜肥厚以及殘留胸腔積液幾率仍然較高。雖然日后部分患者能夠接受纖維板剝脫手術(shù)，但是該手術(shù)偶然性較大，纖維板剝脫程度以及范圍難以保障，術(shù)后胸腔殘腔消除情況取決于肺膨脹程度。部分患者需要再次接受胸廓成形術(shù)?；颊邿o論從身心健康方面還是經(jīng)濟(jì)方面均蒙受嚴(yán)重?fù)p失。胸腔鏡技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)為結(jié)核性胸膜炎的外科干預(yù)治療開辟了新的領(lǐng)域。結(jié)核性胸膜炎的治療應(yīng)該與時俱進(jìn)。近年研究表明，胸腔鏡技術(shù)對胸膜疾患的治療有重要意義，是一項安全、有效的治療方法［2］。筆者通過胸腔鏡早期干預(yù)治療結(jié)核性胸膜炎，無論從防止胸膜增厚還是消除胸腔殘留積液方面均取得了滿意的效果，有效減少了患者結(jié)核性膿胸形成，達(dá)到避免患者日后外科手術(shù)治療的目的。

總之，治療結(jié)核性胸膜炎，在標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上經(jīng)過胸腔穿刺(引流)、胸腔注藥后發(fā)現(xiàn)仍有肺膨脹不良，包裹性積液仍有殘存時，筆者認(rèn)為及時果斷的胸腔鏡干預(yù)治療，會明顯提高治愈率，減少繼發(fā)胸膜增厚、包裹積液形成，有效避免了因為慢性膿胸形成而不得不進(jìn)行的并且效果難以保證的手術(shù)治療。

［1］ 何燕青.肝素鈉加地塞米松治療結(jié)核性滲出性胸膜炎72例療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，19(3):292.

［2］ 孫曉方，姚 娟.局部麻醉下胸腔鏡治療結(jié)核性胸膜粘連及包裹［J］. 臨床肺科雜志，2007，12(11):1202.