劉興凱，郭宏欣，姜泰茂，石岐興，楊敬進，袁勤民 (中國人民解放軍第463醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110042)

自1992年Gaur等報道了氣囊擴張法應(yīng)用于后腹腔鏡手術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用日益廣泛，其療效與開放手術(shù)相似，但微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性得到了充分體現(xiàn)。我院2004年7月～2010年12月采用腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺腫瘤20例，單純性腎囊腫36例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組56例，其中腎上腺腫瘤20例，男8例，女12例。年齡21～69歲，平均45歲。左側(cè)8例，右側(cè)12例。術(shù)前根據(jù)臨床癥狀、血、尿、生化檢查、超聲、IVU及CT MRI檢查結(jié)果，診斷為腎上腺皮質(zhì)腺瘤16例，嗜烙細胞瘤2例，原發(fā)性醛固酮增多癥2例。腫瘤大小(1.5 cm×0.8 cm)～(4.5 cm×4 cm)，均為良性病變。腎囊腫36例，男16例，女20例，年齡20～66歲，平均43歲，左腎22例，右腎14例。囊腫大小(3.5 cm×4 cm)～(7.5 cm×6 cm)。位于上極20例，中極10例，下極6例。全部病例術(shù)后均經(jīng)病理診斷證實。

1.2 手術(shù)方法:全身麻醉，健側(cè)臥位。于腋中線髂嵴上方2 cm處橫行切開一1.5 cm，切口達皮下組織，用血管鉗鈍性分離，經(jīng)肌層達腰背筋膜，撐開筋膜后進入腹膜后間隙。以手指將腹膜向內(nèi)側(cè)推開，從切口放入自制水囊，囊內(nèi)注水400～600 ml，充分擴張腹膜后間隙。5 min后拔除水囊。從該切口插入10 mm套管，置入腹腔鏡觀察。于腋前線、腋后線12肋水平取一切口，分別置入5 mm、10mm套管針，導(dǎo)入操作器械。灌注CO2氣體達氣壓13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。視情況加穿第4孔輔助手術(shù)。①腎囊腫去頂術(shù)游離腹膜后脂肪。依次打開腎周筋膜及腎周脂肪囊，根據(jù)囊腫部位分離，顯露腎臟。鏡下囊腫壁菲薄，呈紫藍色。用電剪刀剪開囊壁，吸盡囊內(nèi)液體，距離腎實質(zhì)邊緣5 mm處切除囊壁并電灼止血，殘留囊壁可用2%碘酒、75%乙醇涂抹，生理鹽水沖洗后置負壓引流。②腎上腺腫瘤切除術(shù):首先觀察到腎下極已游離開的腎周筋膜口，可見其下的腎周脂肪囊，再沿腎周脂肪與腎表面之間鈍性游離至腎上腎極內(nèi)側(cè)，于該處仔細游離脂肪組織，并找到腎上腺及占位病變。仔細剝離其四周脂肪組織，腎上腺靜脈可上鈦夾切斷。完整切除腫瘤及部分腎上腺，標(biāo)本放入尼龍網(wǎng)袋內(nèi)，從髂嵴上方切口中取出。術(shù)畢留置引流管。

2 結(jié)果

本組56例均取得成功。腎囊腫去頂手術(shù)時間60～100 min，平均80 min。術(shù)后24～36 h拔除引流管。腎上腺腫瘤切除時間80～220 min，平均120 min。術(shù)后24～48 h拔除引流管。隨著熟練程度的增加，手術(shù)時間已逐年縮短。術(shù)后住院5～8 d，平均6 d。術(shù)中、術(shù)后均未輸血。成功隨訪患者44例，除2例B超發(fā)現(xiàn)縮小的腎囊腫外，其余患者均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

由于泌尿系統(tǒng)疾病絕大部分位于腹膜后間隙，采用經(jīng)腹膜后間隙入路進行腹腔鏡手術(shù)更為合理，不會干擾和損傷腹腔內(nèi)臟器。但腹膜后間隙僅是一個潛在間隙，必須建立“后腹腔”才能進行腹腔鏡手術(shù)。目前國內(nèi)在建立“后腹腔”的操作上有兩種方法:一種是以上海中山醫(yī)院為代表的閉合式“后腹腔”的建立［1］。這種方法是將氣腹針先插入腹膜后間隙充氣，再穿刺插入套管。其優(yōu)點是肌層損傷更小、不漏氣、不用手直接接觸手術(shù)區(qū)域，但缺點是容易損傷周圍組織和器官，對操作者的技術(shù)水平和心理素質(zhì)要求較高。另一種是以那彥群為代表的開放式“后腹腔”的建立［2］。該法需依賴手指去探查腹膜后間隙和需縫合縮小切口后再充氣，操作相對容易，是目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院開展后腹腔鏡手術(shù)所采用的方法。

充分了解并能夠清楚地辨認腹膜后各臟器的解剖位置關(guān)系是成功尋找和分離病灶的關(guān)鍵。進入“后腹腔”可觀察到側(cè)腹膜、腰大肌、膈肌角及腎周脂肪囊。為避免損傷腹膜應(yīng)先顯露腰大肌(可按壓同側(cè)骶嵴肌，腰大肌有活動來協(xié)助辨認)，應(yīng)沿著腰大肌側(cè)打開Gerota's筋膜，仔細分離腎周脂肪直到見到“紅色腎臟”(腎包膜)，這是腹腔鏡最重要的解剖標(biāo)志之一。

根據(jù)CT、B超和IVU等術(shù)前檢查，確定病灶相對于腎臟的位置，分清上、下極后沿腎臟表面向病灶方向進行分離，尋找腎上腺或其腫瘤，可在腎上極內(nèi)上方的脂肪內(nèi)找到，尋找腎囊腫可根據(jù)術(shù)前檢查囊腫所處腎臟位置尋找。

根據(jù)CT、B超定位，術(shù)中確定腎的上下極、前后面、內(nèi)外緣，沿腎表面分離，一般很容易找到藍色的囊腫，盡可能分離出整個囊腫，距腎實質(zhì)5～10 mm切除大部分囊壁，同時碘酒、乙醇、生理鹽水處理囊腔，預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)。分離腎上腺或腫瘤時，應(yīng)沿腎表面向腎上腺極內(nèi)上方的脂肪內(nèi)進行分離，如患者肥胖，腎上腺區(qū)脂肪較多，可先切除部分脂肪。右側(cè)腎上腺中央靜脈較短，應(yīng)靠近腎上腺一側(cè)處理中央靜脈，避免損傷下腔靜脈。血管近心端應(yīng)至少保留2個鈦夾預(yù)防脫落。

后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥主要包括出血、腹膜破損、皮下氣腫、傷口感染、呼吸性酸中毒以及腹膜后血腫等。本組56例，術(shù)后有6例出現(xiàn)高碳酸血癥，經(jīng)處理糾正。皮下氣腫4例，未經(jīng)治療自行吸收。傷口脂肪液化紅腫2例，經(jīng)換藥消炎治療痊愈。

腹腔鏡手術(shù)由于具有損傷小、出血少、住院時間短和術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，已越來越廣泛地應(yīng)用于各種泌尿外科手術(shù)。腹腔鏡操作技術(shù)熟練是關(guān)鍵，隨著醫(yī)療器械不斷發(fā)展及手術(shù)者操作技能不斷提高，后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域?qū)玫礁鼜V泛的推廣和應(yīng)用。

［1］ 王國民，孫立安，徐羲華，等.閉合式經(jīng)后腹膜腹腔鏡腎囊腫去頂［J］. 中華外科雜志，1998，(3):146.

［2］ 那彥群，李雙利，郭應(yīng)祿.腹腔鏡切除腎囊腫［J］.中華泌尿外科雜志，1994，(15):342.