郭培杰，嚴(yán)季瀾，李柳驥

(北京中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

·醫(yī)史文獻(xiàn)·

論《金匱要略》“補(bǔ)氣者加半夏”

郭培杰，嚴(yán)季瀾*，李柳驥

(北京中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

“補(bǔ)氣者加半夏”出自《金匱要略·血痹虛勞病篇》，各注家有不同的注解，包括了祛痰、順氣及錯簡三方面。從與《金匱》相近年代現(xiàn)存文獻(xiàn)、藥物對人體的作用及仲景使用半夏的規(guī)律等幾方面分析，認(rèn)為此段文字并非錯簡，而是強(qiáng)調(diào)臟腑氣機(jī)升降正常化的重要性，若恢復(fù)臟腑氣機(jī)升降正常即可達(dá)到所謂的“補(bǔ)”，這和現(xiàn)今常用的陰陽氣血虛實(shí)補(bǔ)瀉中的“補(bǔ)”字有著不同的含義。同時若考慮到臟腑的病理產(chǎn)物，則注家提出的祛痰及順氣將是一體兩面的說法。認(rèn)為臨床上結(jié)合兩個“補(bǔ)”的意義將可拓展用藥思路，更可發(fā)揮中醫(yī)整體理論的優(yōu)勢。

《金匱要略》；補(bǔ)瀉；氣機(jī)；半夏

《金匱要略·血痹虛勞病篇》中記載“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！盵1]方中最后14字“及療肺虛損不足,補(bǔ)氣者加半夏三兩?！睔v代注《金匱要略》各醫(yī)家中對這句話有著不同的看法。從現(xiàn)今中藥學(xué)的記載中可以發(fā)現(xiàn)，半夏的功效為燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，外用可消腫止痛。但在諸功效中，并無補(bǔ)氣二字。那么文中補(bǔ)氣者加半夏是否記載錯誤，又或者是現(xiàn)代對半夏的功效產(chǎn)生了誤解，筆者試就此觀點(diǎn)加以討論。

1 《金匱要略》各醫(yī)家注

歷代研究《金匱要略》并加以批注的醫(yī)家有很多，各自的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不一。就此條中加半夏的觀點(diǎn)也提出了不同看法，大體分為3種。

1.1 祛痰以順氣 據(jù)燥濕去痰的理論將以瀉為補(bǔ)的思路帶入，如曹穎甫在《金匱發(fā)微》中所述：“補(bǔ)氣所以加半夏者，肺為主氣之藏，水濕在膈上，則氣虛而喘促，故納半夏以去其水，水濕下降，則肺氣自調(diào)?！盵2]而在《金匱要略詮解》中則曰:“若痰濕停于肺中，肺氣不降，而生咳逆，則加半夏降逆滌痰?！盵3]都是以因痰濕阻肺導(dǎo)致肺金不降的理論來加以探討。

1.2 順氣以為補(bǔ) 從氣機(jī)升降的角度來探討，如徐中可在《金匱要略論注》中說“氣不順加半夏，去逆即所以補(bǔ)正也。”[4]而李 在《金匱要略廣注》中云:“療肺虛補(bǔ)氣，加半夏運(yùn)樞機(jī)，以行補(bǔ)劑也?！盵5]這些論述中,提到了半夏下氣的功效，認(rèn)為肺虛的成因?yàn)闅獠豁?，只要肺氣暢通則可達(dá)到補(bǔ)肺之功。

1.3 錯簡 如《金匱要略淺述》中認(rèn)為：“是后人據(jù)《刪繁》建中湯的主治補(bǔ)入，并非仲景原文，有的注家竟將及療肺虛損不足，與上文加茯苓一兩半聯(lián)系起來解，這是由于失考的緣故?！盵6]《金匱要略易解》認(rèn)為:“及療……，此類隋唐人語，不似仲景語，至于補(bǔ)氣加半夏，更覺不知所云，編者認(rèn)為應(yīng)該刪去,以正視聽?！盵7]認(rèn)為此段文字非仲景原義，乃后人據(jù)《刪繁方》的文字所加，理應(yīng)刪除。故我們針對這些不同觀點(diǎn)來加以闡述。

2 從古代文獻(xiàn)探討各醫(yī)家注的合理性

2.1 文字存在的合理性 若此段文字為后人依《刪繁方》所增，那是否需要刪除？又或《刪繁方》中所記載為《金匱要略》原意，并非后人所增，則此文字就有進(jìn)一步考證的意義。考《外臺秘要方》卷十六肺虛勞損方中引《刪繁方》：“又建中湯，療肺虛損不足，補(bǔ)氣方。黃耆芍藥各三兩甘草炙二兩桂心三兩生姜六兩半夏五兩大棗十二枚，擘飴糖十兩?！盵8]與《金匱要略》中黃芪建中湯方藥組成一致，但劑量上有所出入，半夏在《刪繁方》中用五兩，但是在《金匱要略》中加半夏為三兩，若以傳抄錯誤來解釋似乎可以，但是兩方中芍藥用量卻是十分不同的，仲景建中湯中需要倍芍藥，而《刪繁方》中可以看到芍藥和桂心等量，就如桂枝湯方義而非建中湯方義，從癥狀判斷，芍藥用量不同可能與有無腹中痛有關(guān)。所以注家中認(rèn)為此為后人增補(bǔ)的觀點(diǎn)可能不是非常正確，但究竟是《刪繁》引《金匱要略》原文，還是后世醫(yī)家將此條文增補(bǔ)入《金匱》，在這里已無法確定。

南北朝醫(yī)家謝士泰的《刪繁方》雖早已亡佚，但其部分內(nèi)容可以從《外臺秘要方》《千金方》《醫(yī)心方》中見到?？计涑蓵甏c《金匱要略》成書年代相近，書中不少方劑與《傷寒雜病論》中方藥相似，如葶藶大棗瀉肺湯或四逆加豬膽汁方都是直接引用仲景的原方?；蚴且灾倬胺诫S證加減，如桔梗湯方就為仲景甘姜苓術(shù)湯中加桔梗。在這里可以發(fā)現(xiàn)，《刪繁方》中對于相同主證使用了相似的方藥，但是若有其它證候改變，也可以依仲景方加以靈活化裁，增減使用，這也說明了在當(dāng)時辨證論治、遣方用藥具有一定的規(guī)律。所以“補(bǔ)肺者加半夏”之語不論是出自何書，其意義應(yīng)該是相似的。故筆者不主張將“補(bǔ)肺者加半夏”刪除。

2.2 半夏調(diào)整氣機(jī)的作用 在現(xiàn)存最早的方書《五十二病方》中記載：“頤癰者，冶半夏一，牛煎脂二，酰六……?！盵9]此處半夏的功用為治頤癰，與補(bǔ)氣無關(guān)。在《武威漢代醫(yī)簡》80簡中治久咳逆上氣湯方中有半夏，但其中又含有紫菀、款冬兩種下氣藥物，故不能斷定其是否具有下氣之功。而在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“半夏，味辛平，主傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆，腸鳴，止汗?！盵10]《本草經(jīng)集注》中曰：“半夏味辛，平，生微寒，熟溫，有毒。主治傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗。消心腹胸中膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛堅(jiān)痞，時氣嘔逆，消癰腫，胎墮，治痿黃，悅澤面目?！盵11]除此之外，后世藥學(xué)專著中對于半夏主治的描述也大多維持這樣的說法，并無一處提及“補(bǔ)”字，所以只能從其性味及功效來加以討論。

就性味而言，半夏味辛，考《素問》中“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之。……肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之?！奔啊胺蛭逦度胛?，各歸所喜攻。酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎。久而增氣，物化之常。氣增而久，夭之由也。”可以發(fā)現(xiàn)味辛的藥與肝肺兩藏有著一定的關(guān)系，辛入胃后入肺，久而增氣，和《金匱要略》中所謂補(bǔ)氣相關(guān)，也和后世醫(yī)家聯(lián)系上肺有關(guān)。但從“肺欲收，以辛瀉之”，及“肝欲散，辛以補(bǔ)之”來看，就出現(xiàn)了相反的觀點(diǎn)。但通過“厥陰之客，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之，以甘緩之……陽明之客，以酸補(bǔ)之，以辛瀉之?！蔽覀兛梢酝茰y，上述“肝欲散”可能指后段中的“厥陰之客”，即因厥陰風(fēng)木太過而造成的肝的功能失衡，故不以酸補(bǔ)之，而以辛去補(bǔ)金來制風(fēng)木之氣，故可以推論半夏之功并非補(bǔ)實(shí)質(zhì)，而是通過氣的改變來恢復(fù)臟器的正常功能，只是使用了“補(bǔ)”的文字來描述，這和現(xiàn)今狹義的補(bǔ)瀉有著本質(zhì)上的區(qū)別。

我們還可以從《千金翼方》中半夏的使用模式中去推論，在《婦人產(chǎn)后虛煩第二》篇中提到“氣逆者加半夏二兩”，又同篇中淡竹茹湯中有，“若逆氣者加半夏二兩”，心悸篇中也有“若其人心胸中逆氣，則加半夏三兩”都是從半夏可以下氣的功效來討論，由此更加可以確定半夏在調(diào)整氣機(jī)上的作用。

2.3 仲景方中對半夏使用時機(jī)

2.3.1 下氣之功 楊清高等[15]對仲景方中使用半夏進(jìn)行了探析,總結(jié)出半夏的功效有降逆止嘔、蠲飲降氣、消痞散結(jié)、利咽化痰、健脾益氣等。但考《傷寒論》及《金匱要略》中半夏的使用模式可以發(fā)現(xiàn)半夏用于治療氣機(jī)上逆的癥狀居多，如《傷寒論》中加半夏的有“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之”“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”從其中的嘔、咳而上氣的臨床表現(xiàn)來看，都為氣機(jī)上逆所造成。書中以半夏為方名的有“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之”“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦，噦者，小半夏湯主之”“胃反嘔吐者，大半夏湯主之”“干嘔，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之”“病人胸中似喘不端，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憤憤然無奈者，生姜半夏湯主之”“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！鄙婕暗膰I、噦、嘔吐、吐逆等癥狀描述也都與氣機(jī)上逆有關(guān)。另在書中方后加減中可見：“嘔者，加半夏……”或“氣逆者，加半夏……”可以看到這些癥狀都為氣上沖的表現(xiàn)，這和《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載半夏的下氣功能相吻合，所以據(jù)此可以推測半夏主要作用是調(diào)整氣機(jī)，使上升的氣下降，從而達(dá)到一個平衡的狀態(tài)。

2.3.2 與體內(nèi)水液的關(guān)系 但是下氣的藥不只半夏一味,如《神農(nóng)本草經(jīng)》中的吳茱萸味辛溫，有溫中下氣之功，旋覆花味咸溫，有補(bǔ)中下氣之功，為什麼要選用半夏？所以半夏除了下氣之外必有其它功效，這些功效決定了臨床上使用半夏的廣泛性?？肌秱摗沸∏帻垳性啤翱收呷グ胂摹?，小柴胡湯中“渴者，去半夏”，《金匱要略》柴胡去半夏加栝蔞湯“治瘧病發(fā)渴者”“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之”，可見渴與不渴可用來判斷方中半夏的使用時機(jī)?？逝c不渴代表著機(jī)體中水液的多寡，在《傷寒論》中有渴的方子如“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”“若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之”“若脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之”等，可以發(fā)現(xiàn)有渴的癥狀都是不用半夏的，故半夏的功用除了下氣外還包括去除水分，這也表示半夏必須在水跟氣兩種病機(jī)交雜的情況下使用，這和某些注家提出的因痰濕阻肺造成的肺氣不降的說法具有一定相關(guān)性。

3 結(jié)論

若從《內(nèi)經(jīng)》中“調(diào)其氣之虛實(shí)。實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”來看，可以發(fā)現(xiàn)補(bǔ)瀉與氣有著一定的相關(guān)性，這和上文中提出的調(diào)整氣機(jī)為補(bǔ)瀉是相符的。如果從氣降的角度來看，肺與胃都是以降為常的臟器，當(dāng)這個降的平衡被打破了，就會出現(xiàn)上述嘔、噦、吐、咳等癥狀。而就歸經(jīng)來看，半夏歸肺胃脾三經(jīng)，也和其主治是相符的，這就可以說明半夏的功效主要在于調(diào)整氣機(jī)，將上升的氣往下降以恢復(fù)其臟腑的機(jī)能，即達(dá)到了所謂“補(bǔ)”的作用，這也說明了《刪繁方》中療肺虛損不足時加入半夏的功效，主要是恢復(fù)肺氣下降，不然就肺喜潤而惡燥的說法來看，加入祛痰的半夏應(yīng)該會更加傷害肺的功能，而非補(bǔ)氣。而且當(dāng)肺的功能不正常時，往往會產(chǎn)生痰的聚集，所以在此使用了降氣又祛痰的半夏。這和胡毓秀在《金匱要略注釋》中所提“半夏補(bǔ)氣之理，人多不解，不知人身腸胃外之油膜中，不可留些許水質(zhì)，有形之水不化，則無形之氣不生，水不下行則氣不上達(dá)，半夏能降水飲，水下行，氣自上達(dá)，此半夏補(bǔ)氣之義也”[13]相一致，闡明了半夏調(diào)氣的功效，也與張晉[14]總結(jié)周文泉教授調(diào)整理論時所提出的“和”字有相同含義。

從上述探討中我們可以發(fā)現(xiàn)，不管注家討論的是半夏去痰以下氣，還是下氣以去痰，這兩個說法都是相似的，都是為了調(diào)整不平衡的氣機(jī)，使臟腑功能恢復(fù)到正常水平。由此可以發(fā)現(xiàn)古代中醫(yī)對病理的描述和現(xiàn)在的一些概念是有差別的，在分清臟腑的氣機(jī)升降后，凡是順應(yīng)氣機(jī)正常運(yùn)行的情況即可稱為“補(bǔ)”，而不必局限于“增加陰陽氣血為補(bǔ)”的一般認(rèn)識，靈活的將兩者相結(jié)合，可望拓展遣方用藥的思路，也更可發(fā)揮中醫(yī)整體理論的優(yōu)勢。

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1003-5699(2013)01-0097-03

2012-09-05)

郭培杰(1982-),男,博士研究生。研究方向:中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)。

*通信作者:嚴(yán)季瀾，E-mail:nene190@gmail.com。