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(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，山東 青島 266003; 2 青島市第九人民醫(yī)院)

在臨床護(hù)理工作中，靜脈注射后入血產(chǎn)生氣泡，是公認(rèn)的靜脈用藥的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，這個(gè)問題一直困擾著廣大護(hù)理工作者。在靜脈用藥時(shí)即使正常排氣情況下也可能會有一定數(shù)量的氣泡入血，產(chǎn)生安全隱患，特別是過量氣泡入血后會引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致病人死亡。本研究旨在探討增強(qiáng)CT掃描時(shí)氣體隨對比劑入血引起氣體栓塞的可能性及氣泡分布規(guī)律,并提出護(hù)理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7—10月，隨機(jī)選擇我院放射科擬行胸部增強(qiáng)CT掃描的病人371例，其中男192例，女179例。

1.2 檢查方法

檢查前于病人肘正中靜脈處放置留置針，將高壓注射器正常排氣后與病人留置針連接，高壓注射器型號為美國MEDRAO STELLANT雙筒高壓注射器，對比劑為碘普羅胺300(優(yōu)維顯)90 mL，流量3 mL/s。使用西門子公司Siemens Sensation Cardiac 64掃描儀行動脈期(30 s)和平衡期(1 min)兩期掃描。病人取仰臥位，雙臂舉過頭頂，自頭側(cè)向腳側(cè)掃描。管電壓120 kV，管電流參考值為150 mAs，勾選Caredose 4D，螺距為0.8，準(zhǔn)直為0.6 mm×64 mm，層厚5 mm，層間距5 mm，重建方式B30f，瀏覽所得圖像，記錄所發(fā)現(xiàn)的氣泡的直徑、形狀和位置。記錄發(fā)現(xiàn)氣泡病人的信息及隨訪3個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生與此次檢查相關(guān)的肺栓塞現(xiàn)象。

2 結(jié) 果

本文371例病人中有107例(男60例，女47例)病人在檢查后體內(nèi)發(fā)現(xiàn)泡狀、片狀及條狀等形態(tài)的氣泡149個(gè)，其中泡狀70個(gè)，條狀61個(gè)，片狀18個(gè)。氣泡長徑0.6～8.4 mm。每例病人出現(xiàn)1～3個(gè)氣泡。肺動脈干出現(xiàn)氣泡41例(氣泡數(shù)48個(gè))，肺動脈分支出現(xiàn)氣泡2例(氣泡數(shù)3個(gè))，上腔靜脈出現(xiàn)氣泡45例(氣泡數(shù)54個(gè))，右鎖骨下靜脈出現(xiàn)氣泡18例(氣泡數(shù)19個(gè))，左鎖骨下靜脈出現(xiàn)氣泡9例(氣泡數(shù)11個(gè))，右頭臂靜脈出現(xiàn)氣泡4例(氣泡數(shù)9個(gè))，右心耳出現(xiàn)氣泡4例(氣泡數(shù)4個(gè))，右心房出現(xiàn)氣泡1例(氣泡數(shù)1個(gè))，左心房出現(xiàn)氣泡1例(氣泡數(shù)1個(gè))，左頭臂靜脈出現(xiàn)氣泡2例(氣泡數(shù)2個(gè))。按照氣泡出現(xiàn)最多的4個(gè)位置分為：肺動脈干組、上腔靜脈組、鎖骨下靜脈組和右頭臂靜脈組4組，氣泡長徑分別為(3.49±0.26)、(3.00±0.26)、(3.45±0.24)、(3.76±0.83)mm，各組間氣泡長徑比較差異無顯著性(P>0.05)。肺動脈干組、上腔靜脈組、鎖骨下靜脈組和右頭臂靜脈組產(chǎn)生氣泡大小的95%置信區(qū)間分別為2.97～4.01、2.55～3.44、2.95～3.95、1.84～5.67 mm。

2.2 不良反應(yīng)

病人檢查后均無不良反應(yīng)發(fā)生，3個(gè)月后追蹤隨訪亦未發(fā)生與此次檢查相關(guān)的肺栓塞現(xiàn)象。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，肺動脈干組、上腔靜脈組、鎖骨下靜脈組和右頭臂靜脈組產(chǎn)生氣泡大小差異無顯著性，即增強(qiáng)CT檢查過程中，在身體不同部位靜脈管腔內(nèi)產(chǎn)生氣泡的大小是沒有差異的。4組產(chǎn)生氣泡大小的95%置信區(qū)間分別為2.97～4.01、2.55～3.44、2.95～3.95、1.84～5.67 mm。所有病人在檢查完成后觀察無明顯不適，隨訪3個(gè)月也無明顯相關(guān)臨床癥狀，因此，增強(qiáng)CT檢查時(shí)，肺動脈干、上腔靜脈、鎖骨下靜脈和右頭臂靜脈管腔內(nèi)產(chǎn)生的氣泡大小在上述各自的95%置信區(qū)間范圍內(nèi)時(shí)，并不會導(dǎo)致氣體肺栓塞或其他相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.1 護(hù)理操作中產(chǎn)生氣泡的成因及減少氣泡入血的措施

3.1.1易產(chǎn)生氣泡的因素 ①因碘對比劑黏度大，所以在碘造影劑使用前將藥物溫度加熱至37 ℃，可降低其黏滯度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但水在低溫時(shí)比在高溫時(shí)能溶解更多氣體，當(dāng)液體溫度升高時(shí)氣體會不斷析出并生成氣泡，而且溫度升高越大，氣泡越明顯。②對比劑抽吸至高壓注射器內(nèi)，雖嚴(yán)格排氣、規(guī)范操作，但仍會有微量氣泡產(chǎn)生[1]。

3.1.2減少氣泡入血的有效措施 ①穿刺前用2 mL空針吸取生理鹽水2 mL后連接留置針，排盡留置針內(nèi)空氣，避免管腔內(nèi)氣泡入血。②高壓注射器的連接管末端液體與病人的留置針內(nèi)的液體凸面對接，將入血的氣體量降到最低。③預(yù)實(shí)驗(yàn)及檢查過程中注藥時(shí)密切觀察高壓注射器壓力曲線及病人變化，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)終止注藥。檢查注射部位及管道連接情況，排除危險(xiǎn)因素后再次試注藥。壓力正常后方可進(jìn)行下一步注藥及掃描檢查，以保證病人安全。

3.2 增強(qiáng)CT檢查前的護(hù)理準(zhǔn)備

螺旋CT尤其是多層螺旋CT(MSCT)，在肺栓塞的診斷及治療中發(fā)揮著重要的作用[2]。為保證增強(qiáng)CT檢查的效果，應(yīng)做好如下護(hù)理準(zhǔn)備。①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：在增強(qiáng)CT檢查前，詳細(xì)了解病人病情、病史及藥物過敏史等，判斷是否適宜行該項(xiàng)檢查，如有碘造影劑過敏和重度甲狀腺功能亢進(jìn)病史等禁忌證或有嚴(yán)重的心肺疾患、肝腎功能衰竭等則不建議病人行此檢查。同時(shí)，告知病人增強(qiáng)掃描檢查的過程及注意事項(xiàng)，耐心地做好解釋工作，讓病人或直系親屬簽署碘造影知情同意書。根據(jù)檢查選擇合適的造影劑，碘過敏試驗(yàn)陰性者才可行增強(qiáng)掃描。②選好穿刺靜脈和留置針：碘對比劑為高滲透壓液體且必須在短時(shí)間注入體內(nèi)，外滲嚴(yán)重者可致局部組織壞死。靜脈注射前根據(jù)檢查部位、方法、注射流速和病人的血管情況選擇合適的留置針。成人使用20～22G留置針，24G留置針針頭內(nèi)徑較小,通常適用于小兒。注射部位宜選擇粗、直、富有彈性且易固定的上肢淺靜脈，盡量避開關(guān)節(jié)、靜脈竇、血管分叉處[3]。

3.3 發(fā)生氣體性肺栓塞的應(yīng)對措施

肺栓塞是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。因工作中不慎如輸液過程中更換液體時(shí)未排氣，大量氣體入血即可引起氣體性肺栓塞，導(dǎo)致肺血管阻斷。肺栓塞是臨床上較常見的急癥，醫(yī)護(hù)人員需積極采取措施，挽救病人生命。

3.3.1急救措施 發(fā)生了急性肺栓塞，應(yīng)絕對臥床休息，以利于及時(shí)搶救。迅速連接心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測病人的各項(xiàng)生命體征。動態(tài)觀察病人的呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、體溫、尿量及意識的變化，作好記錄并向醫(yī)生匯報(bào)。立即建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑給予相關(guān)藥物對癥治療，保持輸液通暢，以免藥物外滲延誤搶救。減少搬動，休克者采取仰臥中凹位，頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以利于增加回心血量，保證體內(nèi)重要臟器的血供[4]。同時(shí)，保持呼吸道通暢，及時(shí)給予吸痰、高流量吸氧，維持有效呼吸，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)給搶救醫(yī)生，并做好記錄。

3.3.2心理護(hù)理 肺栓塞病人發(fā)病急且大多有呼吸困難、低氧、胸痛等癥狀，并伴有恐懼心理和瀕死感[5]。應(yīng)在積極搶救的同時(shí)加強(qiáng)與病人及家屬的交流，讓其了解疾病相關(guān)知識及病情進(jìn)展。同時(shí)安慰、鼓勵病人，使其能夠主動配合治療和護(hù)理。

3.3.3轉(zhuǎn)送病人 病人病情和生命體征相對穩(wěn)定后，在取得家屬同意的情況下，提前通知急診室做好接收該病人的準(zhǔn)備，并根據(jù)病情準(zhǔn)備好搶救藥物和搶救器材。轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查好各種管路，記錄生命體征，由一名本科室護(hù)士和急診醫(yī)生陪同。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，保證病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中無意外發(fā)生，到達(dá)急診室后與護(hù)士做好交接班。

總之，在臨床護(hù)理工作中，靜脈用藥帶來的微量氣泡入血無法完全避免，本文結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，但少量氣泡不會對病人帶來明顯損害。盡管如此，我們?nèi)詰?yīng)盡可能降低靜脈用藥的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范操作，必須杜絕因工作失誤造成大量氣泡入血，形成急性氣體性肺栓塞危及病人生命，切實(shí)保證病人安全。

[1] 劉亞軍,白國剛,楊鵬. 靜脈輸液中微量氣泡產(chǎn)生的原因分析與預(yù)防[J]. 醫(yī)療設(shè)備信息, 2007,22(10):108-109.

[2] 劉效波,劉金剛,劉立群,等. CT在肺動脈栓塞治療中的作用[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010,46(6):522-524.

[3] 張秀英,劉洪君. 高壓注射器在CT增強(qiáng)掃描中的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2007,5(6):378-379.

[4] 陳敏華. 肺栓塞的急救與護(hù)理[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011,32(16):2718.

[5] 李偉英. 肺栓塞癥溶栓抗凝治療中的護(hù)理干預(yù)[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2007,4(3):23-24.