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(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266003； 2 山東省衛(wèi)生廳)

隨著醫(yī)改工作深入，公立醫(yī)院改革也提上了日程，而縣級醫(yī)院在我國基層醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮著核心作用，縣級醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)和能力提升關(guān)系著我國3/4居民的健康改善，但是縣級公立醫(yī)院改革仍面臨著諸多困難，其中最關(guān)鍵的問題是健全公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。本文對山東省30個試點(diǎn)縣的79家縣級公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)及其來源

數(shù)據(jù)來源于山東省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心2011年統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，從數(shù)據(jù)庫中選取山東省30個公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣的公立醫(yī)院數(shù)據(jù)，對選取的79家醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2 資料分析方法

采用定量和定性相結(jié)合的方式對資料進(jìn)行分析。定量分析主要采用描述性分析，定性分析主要采用政策分析，應(yīng)用EXCEL軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和描述。以專家訪談的方式獲得更為豐富具體的信息，采用歸納演繹的方法對專家訪談資料進(jìn)行定性分析。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況

2.1.1衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置情況 30個試點(diǎn)縣共有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)16 064個，其中醫(yī)院265個，婦幼保健院(站、所)30個，衛(wèi)生院395個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)393個，村衛(wèi)生室12 642個，其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2 339個。共有衛(wèi)生人員15.99萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員11.23萬人。

2.1.2公立醫(yī)院基本情況 30個試點(diǎn)縣共有公立醫(yī)院79個，其中綜合醫(yī)院44個，中醫(yī)醫(yī)院23個，?？漆t(yī)院12個。實際開放床位3.7萬張，超過1 000張床位數(shù)的醫(yī)院有9個，分別是即墨市人民醫(yī)院(1 200張)、桓臺縣人民醫(yī)院(1 050張)、益都中心醫(yī)院(1 226張)、青州市人民醫(yī)院(1 043張)、諸城市人民醫(yī)院(1 870張)、壽光市人民醫(yī)院(1 910張)、安丘市人民醫(yī)院(1 000張)、昌邑市人民醫(yī)院(1 000張)、單縣中心醫(yī)院(1 308張)。

2.2 公立醫(yī)院基本運(yùn)營情況

2.2.1門診量和業(yè)務(wù)收入情況 79家醫(yī)院2011年門診量1 685.25萬人次，院均21.33萬次，最多74.84萬人次(諸城市人民醫(yī)院)，最少0.89萬人次(五蓮縣精神病院)。其中75家醫(yī)院的入院總?cè)藬?shù)148.19萬人次，院均1.98萬人次，最多7.45萬人次(昌邑市人民醫(yī)院)，最少僅為184人次(五蓮縣精神病院)。79家醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入104.25億元，院均1.32億元，最高5.1億元(即墨市人民醫(yī)院)，最低僅206.4萬元(五蓮縣精神病院)。

2.2.2藥品銷售額及加成收入情況 79家醫(yī)院藥品銷售收入46.76億元，占業(yè)務(wù)總收入47.55%；藥品收入所占比例(藥占比)最高63.47%(臨淄區(qū)中醫(yī)院)。藥品加成收入總額9.61億元，最高2.9億元(諸城市人民醫(yī)院)，最低121.7萬元(五蓮縣精神病院)。藥品加成率平均22.9%，最高達(dá)58.54%(壽光市皮膚病防治站)，最低為-2.84%(費(fèi)縣第二人民醫(yī)院)。

2.2.3財政補(bǔ)助情況 79家醫(yī)院共獲得財政補(bǔ)助3.55億元，占醫(yī)院總收入的0.03%，財政補(bǔ)助占比最高的補(bǔ)助254.4萬元，占總收入的29.16%(單縣人民醫(yī)院)；財政補(bǔ)助額絕對值最高為2 822萬元，但僅占醫(yī)院總收入的10.84%(昌樂縣人民醫(yī)院)；章丘市口腔醫(yī)院、蓬萊市中醫(yī)院、臨朐縣朐山醫(yī)院、壽光市皮膚病防治站、安丘市中醫(yī)院、五蓮縣精神病院和平原縣中醫(yī)院所獲補(bǔ)助都在50萬元以下，平原縣第一人民醫(yī)院、壽光市人民醫(yī)院、棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院、臨淄區(qū)口腔醫(yī)院和單縣中心醫(yī)院則未獲財政補(bǔ)助。

2.2.4負(fù)債與盈利情況 79家醫(yī)院均負(fù)債經(jīng)營,平均負(fù)債率48.22%，最高為99.75%(費(fèi)縣第二人民醫(yī)院)，最低為7.05%(即墨市市南醫(yī)院)。扣除財政補(bǔ)助后，僅有30家醫(yī)院盈利，最高為5 627.7萬元(單縣中心醫(yī)院)；其余48家醫(yī)院均虧損，虧損最多為1 982.6萬元(膠南市人民醫(yī)院)。加上政府補(bǔ)助，仍有17家醫(yī)院利潤總額為負(fù)數(shù)。

3 討 論

3.1 存在的問題及原因

3.1.1公立醫(yī)院發(fā)展不平衡 由于區(qū)域位置及運(yùn)營理念、運(yùn)營規(guī)模、技術(shù)水平等方面存在差異，導(dǎo)致縣級公立醫(yī)院在基礎(chǔ)建設(shè)、門診量、經(jīng)營收入以及財政補(bǔ)助、盈利能力等方面發(fā)展不均衡。綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院、婦保機(jī)構(gòu)、中醫(yī)院等差異也較大，諸城市人民醫(yī)院的門診量是即墨市市南醫(yī)院、山東省費(fèi)縣精神病院、五蓮縣精神病院的幾十倍，即墨市人民醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入是五蓮縣精神病院、費(fèi)縣精神病院、章丘市機(jī)關(guān)醫(yī)院的一百多倍。

3.1.2藥品實際加成率普遍高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 79家醫(yī)院藥品平均加成率為22.9%，高于國家規(guī)定(15%)7.9個百分點(diǎn)，部分醫(yī)院超過50.0%。超出加成部分，多是醫(yī)院與醫(yī)藥公司或藥企二次議價，在醫(yī)院開票價格(一般是中標(biāo)價)基礎(chǔ)上給予一定折扣，通過檢查費(fèi)、體檢費(fèi)、贊助費(fèi)、科研費(fèi)等形式返還醫(yī)院，成為醫(yī)院增加收入的重要渠道。藥品收入占比普遍過大，平均在42%左右，最高達(dá)到64%。另外，按縣級公立醫(yī)院75%的醫(yī)保報銷比例計算，79家醫(yī)院取消藥品加成后收入減少9.61億元，同時醫(yī)保減少7.21億元支出，應(yīng)將這部分節(jié)余資金全部轉(zhuǎn)移用于醫(yī)療服務(wù)項目支付。

3.1.3政府財政投入程度較低 按照國家公立醫(yī)院改革要求，公立醫(yī)院的基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離休人員費(fèi)用、政策性虧損補(bǔ)貼、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)費(fèi)用等應(yīng)由財政負(fù)擔(dān)。而目前，公立醫(yī)院財政補(bǔ)助僅占總收入的0.03%，且不少醫(yī)院無政府補(bǔ)助。為保持競爭力，多數(shù)醫(yī)院靠銀行貸款、職工集資等方式籌措經(jīng)費(fèi)，負(fù)債發(fā)展現(xiàn)象十分普遍。為償還債務(wù)，醫(yī)院想方設(shè)法增加收入，最終增加了病人負(fù)擔(dān)。

3.1.4現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)不合理 公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)項目采取政府統(tǒng)一定價的方式，但是很多項目的價格與實際成本不符，特別是勞務(wù)性價格過低，形成價格扭曲，2008年醫(yī)療服務(wù)項目收益率為-13.3%[1]。表現(xiàn)為診療、護(hù)理、部分手術(shù)以及床位等收費(fèi)偏低，縣級醫(yī)院每床日護(hù)理費(fèi)僅3元，日床位費(fèi)15元，部分縣醫(yī)院至今仍未執(zhí)行2009年全省調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值和職業(yè)風(fēng)險得不到體現(xiàn)。

3.1.5歷史負(fù)債負(fù)擔(dān)較重 公立醫(yī)院長期負(fù)債，必然想方設(shè)法增加收入，償還債務(wù)，最終還是增加病人負(fù)擔(dān)。

3.2 對策分析

3.2.1逐步取消藥品加成，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi) 逐步取消公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，并納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，藥事服務(wù)費(fèi)可根據(jù)醫(yī)院等級、醫(yī)生級別和病人類型等因素分級、分類制定。

3.2.2落實和完善政府的投入政策 東阿、即墨等地通過落實政府投入政策，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的做法取得了很好的效果，也得到了廣大群眾、社會各界和有關(guān)部門的一致認(rèn)可。根據(jù)前期的調(diào)研結(jié)果，我們認(rèn)為，對于人口較少、縣級醫(yī)院規(guī)模較小、政府經(jīng)濟(jì)情況較好的地區(qū)，這一做法是可行的?！皷|阿模式”可以成為我省縣級醫(yī)院綜合改革的模式之一。但我省各縣級醫(yī)院規(guī)模不一，部分地區(qū)縣級醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入達(dá)到6.07億，藥品利潤0.59億元。對于這樣的地區(qū)，一旦實施藥品零差價，如果單靠政府補(bǔ)償，政府財政壓力巨大，難以形成長效機(jī)制。因此，要充分考慮政府財政的補(bǔ)償能力，對于縣級醫(yī)院實施藥品零差價后出現(xiàn)的資金缺口，主要通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償，并將醫(yī)保資金作為公立醫(yī)院主要收入來源，以實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。政府的投入應(yīng)重點(diǎn)放在落實對公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、離退休人員費(fèi)用、公共衛(wèi)生服務(wù)和支邊支農(nóng)等方面。同時，鑒于我省縣級醫(yī)院的負(fù)債率普遍較高、數(shù)額較大，各地在制定改革方案時，應(yīng)認(rèn)真做好基線調(diào)查，妥善解決好其歷史負(fù)債問題。

3.2.3要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格 各級衛(wèi)生部門應(yīng)該緊緊把握醫(yī)改的有利時機(jī)，積極、主動地協(xié)調(diào)有關(guān)部門，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，漸進(jìn)式地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，并使價格調(diào)整與醫(yī)保支付相銜接，通過價格調(diào)整理順激勵機(jī)制。價格的調(diào)整要遵循醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的內(nèi)在規(guī)律，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格，合理提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價格，使之體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員勞動價值，使公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理補(bǔ)償。

3.2.4積極推進(jìn)支付制度改革 改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式已成為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的一個重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。經(jīng)驗證明，科學(xué)的支付制度是規(guī)范診療行為，節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)藥費(fèi)用的重要手段。隨著我國基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)全覆蓋，支付制度改革的條件已經(jīng)逐漸成熟。國家已經(jīng)將支付制度改革列為今年的工作重點(diǎn)，正在研究制定相關(guān)改革政策。下一步支付制度改革的方向是：要以支付方式改革為突破口，在總額控制下實行按病種、按疾病分組、按人頭等支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)院自覺調(diào)整結(jié)構(gòu)，科學(xué)診治，控制費(fèi)用。作為衛(wèi)生部門，尤其是試點(diǎn)地區(qū)的衛(wèi)生部門，應(yīng)該不等不靠，充分發(fā)揮“一手托兩家”，既管新農(nóng)合又管服務(wù)提供的優(yōu)勢，率先推進(jìn)新農(nóng)合的支付制度改革，提高新農(nóng)合資金的使用效率；同時要把臨床路徑管理與支付制度改革結(jié)合起來，做好費(fèi)用測算等基礎(chǔ)性的工作，確保支付制度改革順利進(jìn)行。

3.2.5建立多方籌資體系 陳頎等[3]分析表明，越依賴人力資源的項目，成本回收率越低；越是依賴設(shè)備的項目，越容易收回成本，醫(yī)療收費(fèi)價格嚴(yán)重扭曲。各級衛(wèi)生部門應(yīng)該緊緊把握醫(yī)改的有利時機(jī)，積極、主動地協(xié)調(diào)有關(guān)部門，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，漸進(jìn)式地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，并使價格調(diào)整與醫(yī)保支付相銜接，通過價格調(diào)整理順激勵機(jī)制。

綜上所述，對公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行有效改革是一項復(fù)雜而艱巨的工程，能否探索一條符合我國醫(yī)院發(fā)展的補(bǔ)償機(jī)制道路是我國新醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。

[1] 曾雁冰,王穎,呂軍,等. 扭曲的補(bǔ)償機(jī)制困擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展30年[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2011(1):50-51，56.

[2] 韓成祿,崔爽,夏修偉. 公立醫(yī)院公益性質(zhì)對改革醫(yī)療體系支付方式的影響[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2012,27(1):87-88.

[3] 陳頎,黃丞. 上海市醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究[D]. 上海交通大學(xué), 2008.