王鳳華，徐嘉琪，李穎

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 小兒外科，黑龍江 哈爾濱 150001）

先天性肛門閉鎖是小兒外科常見的由于原始發(fā)育障礙未向內(nèi)凹入形成肛管造成的先天性消化道畸形，疾病特點是直腸發(fā)育基本正常，其肓端在尿道海綿肌邊緣，或陰道下端附近恥骨直腸包繞直腸遠(yuǎn)端，會陰往往發(fā)育不良，呈平坦?fàn)?，肛區(qū)為完整皮膚覆蓋［1］，可合并尿道球部、陰道下段或前庭瘺管［2］。主要臨床表現(xiàn)為出生后無肛門，胎便無法排出或有瘺管經(jīng)瘺口排便。部分患兒雖有瘺口，但瘺口狹小不能排出胎糞或僅能排出少量胎糞，因而進(jìn)奶后即出現(xiàn)嘔吐、腹脹，且呈進(jìn)行性加重；部分患兒瘺口較粗，在出生后一段時間內(nèi)并不出現(xiàn)腸梗阻癥狀，而是在幾周、幾個月，甚至幾年后出現(xiàn)排便困難，便條變細(xì)，腹脹，甚至繼發(fā)性巨結(jié)腸改變。先天性肛門閉鎖急診處置是否得當(dāng)，不僅關(guān)系到患兒的安危，而且會影響患兒的生活質(zhì)量［3］。2009年1月至2010年12月，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科收治了12例先天性肛門閉鎖的新生兒，經(jīng)積極治療與護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患兒12例，其中男2例、女10例，均為足月兒，年齡2～28d，體質(zhì)量2.8～4.2kg。12例患兒中，合并直腸陰道瘺4例，輕度營養(yǎng)不良3例。12例均一期行肛門成形術(shù)，經(jīng)過術(shù)前糾正營養(yǎng)不良、充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)體溫與呼吸道管理、肛門及會陰部的護(hù)理和堅持正確的擴(kuò)肛方法，均預(yù)后良好，無瘺管復(fù)發(fā)、憩室、切口感染、黏膜脫垂、肛門狹窄等發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 糾正營養(yǎng)不良 先天性肛門閉鎖患兒多數(shù)身體虛弱，對手術(shù)的耐受能力差，術(shù)前應(yīng)糾正患兒的脫水及營養(yǎng)不良，提高機(jī)體抵抗力。對存在明顯脫水的患兒應(yīng)補(bǔ)液，一般根據(jù)患兒體質(zhì)量按50ml／kg再加上正常日需量靜脈滴注5%葡萄糖鹽水；患兒如存在酸中毒或堿中毒，可靜脈滴注碳酸氫鈉，必要時可輸新鮮血或血漿，每次10～20ml／kg或采用靜脈高營養(yǎng)治療，為患兒提供營養(yǎng)［4］。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 有瘺口的患兒，經(jīng)瘺口清潔灌腸，1次／d。灌腸液為生理鹽水，水溫39～41℃，每日的液體量≤100ml／kg。灌腸時，動作應(yīng)輕柔，注意灌腸液的出入量。術(shù)前1d禁食。術(shù)前晚、術(shù)日晨清潔灌腸各1次。術(shù)前3d應(yīng)用腸道抗生素，如甲硝唑等。留置胃管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，皮下脂肪少，體溫易受環(huán)境溫度影響。術(shù)后應(yīng)密切觀察患兒體溫變化，體溫過低時，應(yīng)注意保暖，必要時可用熱水袋或暖箱保暖，預(yù)防硬腫癥的發(fā)生；體溫過高時，容易發(fā)生驚厥，應(yīng)及時給予物理或藥物降溫。室溫控制在24～26℃，濕度55%～65%，晨間護(hù)理及溫水浴時，室溫控制在28℃以上。術(shù)后給予心電及血氧飽和度監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔分泌物，防止誤吸。麻醉清醒后可改為側(cè)臥位。

2.2.2 飲食及營養(yǎng) 術(shù)后禁食2～3d，以減少排便，利于切口愈合。根據(jù)醫(yī)囑輸入血漿、白蛋白、靜脈營養(yǎng)液，以提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合。

2.2.3 管道護(hù)理 患兒術(shù)后一般會留置胃腸減壓管、肛管、尿管等。護(hù)理人員應(yīng)妥善固定各種管道，保持各引流管的通暢，并適當(dāng)約束患兒，防止患兒將管道拔出。觀察并記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)?；純耗c功能恢復(fù)后可拔除胃管。尿管術(shù)后留置1周左右。

2.2.4 肛門會陰部的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置肛管，給予側(cè)臥位，充分暴露肛門和會陰部，避免切口受壓。注意觀察肛周有無滲血、紅腫、膿性分泌物等感染征象，翻身時避免肛管脫落，肛管一般保留3～4d。每次排便后，先用清水清洗肛門，再用0.5%聚維酮碘棉球擦拭。用0.2%呋喃西林溶液坐浴2次／d，15～20min／次，水溫38～42℃。暴露并紅外線照射切口，2次／d，20min／次，以利于局部血液循環(huán)，保持切口干燥，利于切口愈合。用0.1%苯扎溴銨棉球消毒尿道外口2次／d，保持尿道口清潔，預(yù)防泌尿系及會陰部切口感染。使用清潔柔軟的棉布做尿片，減少對皮膚的刺激。

2.2.5 擴(kuò)肛 術(shù)后切口瘢痕攣縮易致肛門狹窄。術(shù)后擴(kuò)肛是預(yù)防肛門瘢痕狹窄的重要措施［5］。因此，在患兒出院前應(yīng)教會家長正確擴(kuò)肛的方法。術(shù)后2周開始擴(kuò)肛，擴(kuò)肛應(yīng)循序漸進(jìn)，先用手指擴(kuò)肛5～10min，再選用大小適合的擴(kuò)肛器擴(kuò)肛20min。擴(kuò)肛器從直徑8mm開始，從小到大，直到直徑16mm的擴(kuò)肛器能順利通過肛門。擴(kuò)肛1次／d，30min／次，擴(kuò)肛器型號逐漸增大，每個型號用1～2周。擴(kuò)到一定程度后，不再更換擴(kuò)肛器，堅持?jǐn)U肛6～12個月。定期復(fù)查，決定是否繼續(xù)擴(kuò)肛。擴(kuò)肛時動作應(yīng)輕柔緩慢，并固定好擴(kuò)肛器，防止擴(kuò)肛器滑入腸腔。

2.2.6 出院指導(dǎo) 新生兒喂養(yǎng)不當(dāng)，易發(fā)生窒息。出院前應(yīng)教會患兒家長少量多次的喂養(yǎng)方法，注意飲食、食具及手的清潔衛(wèi)生。患兒在短期內(nèi)排便次數(shù)增多，應(yīng)保持肛周皮膚清潔干燥，防止肛周感染。有20%～50%的患兒術(shù)后發(fā)生污糞和大便失禁等并發(fā)癥［6］。導(dǎo)致這些并發(fā)癥的原因，除部分與手術(shù)及先天有關(guān)的因素外，大部分患兒都因不能堅持?jǐn)U肛及排便訓(xùn)練造成。術(shù)后需堅持進(jìn)行排便功能訓(xùn)練，以獲得良好的控制排便的能力。術(shù)后半年，患兒應(yīng)每月復(fù)查1次，2年內(nèi)每2～3個月復(fù)查1次。

［1］劉彥.直腸陰道瘺的病因及診治［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（4）：201－202.

［2］王明祥，戴光耀，王海，等.生物補(bǔ)片填塞治療中低位直腸陰道瘺療效觀察［J］.河北醫(yī)藥，2011，33（16）：2473－2474.

［3］余亞雄.小兒外科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：153.

［4］孟娥.“全合一”靜脈營養(yǎng)液在高危新生兒護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2003，17（10A）：1208－1209.

［5］劉彥麗，王愛香.肛門成形術(shù)28例護(hù)理措施改進(jìn)［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，20（5）：387－388.

［6］王果，李振東.小兒肛腸外科學(xué)［M］.鄭州：中原農(nóng)民出版社，1999：653.