李 彤

(天津市兒童醫(yī)院 中醫(yī)科，天津 300000)

·思路與方法·

小兒咳嗽中醫(yī)藥證治規(guī)律及治療原則

李 彤

(天津市兒童醫(yī)院 中醫(yī)科，天津 300000)

中醫(yī)認(rèn)為，小兒咳嗽多是以外感風(fēng)邪為主導(dǎo)的邪實(shí)之疾，治療當(dāng)以宣散肺氣、疏散外邪為主。臨床采用分期論治，初期宜清輕宣散，中期重在治痰，后期應(yīng)以潤補(bǔ)為要。同時結(jié)合三因制宜理論，因時、因地、因人選擇用藥，采取察色脈、觀指紋、望咽喉、聽聲音，并與觸診相結(jié)合，定表里、虛實(shí)、氣血之辨。本著先表后里，先上后下的原則，方可表里無虞，內(nèi)外合治得功。

小兒；咳嗽；分期論治；三因治宜

咳嗽是小兒疾病中常見之癥，一年四季均可發(fā)病，冬春季節(jié)尤為常見。小兒咳嗽的形成既有易感外邪的因素又有小兒五臟六腑成而未全、全而未壯、形氣未充的生理特點(diǎn)，故易致外邪入侵，發(fā)熱、咳嗽即為常有之患，且小兒“發(fā)病容易、傳變迅速”，診治不當(dāng)常致病情遷延。筆者對近年來臨床實(shí)踐的體會及有關(guān)專家辨證施治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，小兒咳嗽的發(fā)生和發(fā)展與風(fēng)、寒、暑、熱、燥、火等外邪的侵襲及肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。小兒咳嗽多以外感風(fēng)邪為主導(dǎo)，風(fēng)邪具有“善行而數(shù)變”“風(fēng)為百病之長”“其性輕揚(yáng)”“風(fēng)勝則攣急”的特性，且外感咳嗽常在天氣變化后突然發(fā)生，風(fēng)邪是本病發(fā)生發(fā)展和致病的主要因素。小兒肺為嬌臟，因其不耐寒熱，又為呼吸之氣道，直接與外界溝通，所以外感時邪首先犯肺，又肺氣貫百脈與他臟密切相關(guān)，故會傳及他臟，同時他臟有病也常累及于肺。故而咳嗽之難治因素主要為外邪侵入累及內(nèi)臟，治療分清病因病機(jī)及所及臟腑，尚應(yīng)根據(jù)小兒生理病理特點(diǎn)及病情的轉(zhuǎn)歸，觀其不同時期、不同臨床表現(xiàn)，加以證治。

2 分期施治

小兒“發(fā)病容易、傳變迅速”，病情處于不斷變化之中，結(jié)合臨床實(shí)踐的體會，觀察咳嗽的病程及臨床癥狀，可采用分期論治的方法，酌情施治。

2.1 初期 病程在1周以內(nèi)。癥狀：咳嗽聲重，氣急，咳痰稀薄，色白或痰黃黏稠,不易咯出，伴有鼻塞、流清涕或黃涕，頭痛身熱、惡風(fēng)汗出。脈浮緊或脈浮數(shù)，指紋浮紅或浮緊，舌苔薄白或薄黃。治法：病邪尚淺，宜清輕宣散[1]。用藥：麻黃、杏仁、桑葉、桑皮、菊花、蟬蛻、金銀花、連翹、白前、升麻、貫眾等解表宣肺解毒；用荊芥、防風(fēng)，取其清輕解表、清熱解毒；應(yīng)用地龍、烏梅、玄參等具有抗過敏作用的藥物緩解刺激性咳嗽，減輕流涕、咽癢等過敏癥狀，達(dá)到緩解咳嗽的目的。臨證中寒邪傷表，加細(xì)辛溫肺化飲、宣通鼻竅；風(fēng)邪中夾有燥邪，加鮮蘆根清熱生津；咳甚者，加炙麻黃，宣肺止咳；鼻塞流涕不止者，加辛夷、蒼耳子宣肺通竅；咽喉紅腫疼痛者，加牛蒡子、板藍(lán)根、山豆根、錦燈籠、桔梗，解毒利咽消腫；咳兼喘者，加蘇子、葶藶子、萊菔子，止咳降氣平喘；大便偏干者，加荷葉、火麻仁以通便，使邪從腑泄，咳嗽自止。

2.2 中期 病程1～2周。癥狀：咳聲高亢重濁，痰黏難咯或痰多壅盛，咽痛咽癢。脈滑數(shù)，指紋色紫，舌紅、苔白膩或黃膩。治法：外邪釀久化熱，煉液成痰，故治痰為其關(guān)鍵[2]。用藥：桑白皮、地骨皮清熱瀉肺，陳皮、半夏燥濕化痰，炙百部、川貝母潤肺止咳化痰，膽南星、橘紅、海浮石清肺化痰。隨癥用藥：熱盛傷津明顯，干咳無痰及痰少難咯者，加天花粉、石斛、玉竹養(yǎng)陰生津；熱盛者，加黃芩清上焦熱；痰熱甚者，加黛蛤散瀉熱化痰；咳喘明顯者，加白果止咳平喘；濕痰較盛者，加橘紅燥濕化痰、理氣寬中，亦可加浙貝母、瓜蔞皮、萊菔子，化痰止咳；痰積久化熱者，加金蕎麥、仙鶴草以解毒化肺癰、祛痰鎮(zhèn)咳。

2.3 后期 病程2～3周以上。癥狀：干咳少痰或痰中帶血，形體消瘦，咽干口燥，五心煩熱，兩顴紅赤，失眠盜汗。脈細(xì)數(shù)，舌紅而干。治法：咳嗽日久，中氣已傷，津傷明顯，單純止咳祛痰難以奏效，應(yīng)以潤補(bǔ)為要。用藥：蕤仁、桑椹、石斛、玉竹、沙參、麥冬、百合、天花粉養(yǎng)陰潤肺；用川貝母、杏仁潤肺化痰止咳；用白術(shù)、茯苓等健脾化濕。隨癥用藥：久咳不愈的患兒伴食積不化、口氣污穢者加萊菔子、焦山楂、焦檳榔、枳殼等健脾行氣消食；對于夜咳較重，且大多干咳無痰患兒，以鉤藤伍之。又因久咳者氣血不通，“津血同源”，血滯則津不化，故痰少不易咳出者，加川芎、丹參以活血行氣，促津液化生。若本癥后期出現(xiàn)肺氣浮散之象，亦可加訶子、五味子等斂肺止咳之藥。

3 三因制宜

3.1 因時制宜 指不同季節(jié)治療用藥要有所不同?！端貑枴ちo(jì)大論》說：“用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，用涼遠(yuǎn)涼，用寒遠(yuǎn)寒”。即夏暑之季應(yīng)避免過用溫?zé)崴?，?yán)寒之時應(yīng)避免過用寒涼藥，因酷暑炎炎，腠理開泄，用溫藥要防開泄太過、損傷氣津，嚴(yán)寒凜冽，腠理致密，陽氣內(nèi)藏，用寒涼藥要折傷陽氣，故曰“遠(yuǎn)”之。

3.2 因地制宜 即根據(jù)不同地區(qū)的地理環(huán)境來選擇不同的治療藥物。如我國西北地高氣寒，病多寒證，寒涼劑必須慎用，而溫?zé)釀﹦t為常用；東南地區(qū)天氣炎熱，雨濕綿綿，病多溫?zé)帷駸幔瑴責(zé)釀┍仨毶饔?，寒涼劑、化濕劑則為常用。

3.3 因人制宜 治療用藥應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)、生活習(xí)慣等情況而不同。葉天士說“凡論病，先論體質(zhì)、形色、脈象，以病乃外加于身也”(《臨證指南·嘔吐門》)。體質(zhì)在很大程度上決定了患者對不同病邪的易感性和既病之后病理變化的傾向性。陽虛之體，多濕多痰，而腠理空疏，易為風(fēng)寒之邪傷；而陰虛之體，多燥多熱者，則易感受風(fēng)熱之邪。風(fēng)寒咳嗽，在陽虛體質(zhì)者，直需扶其陽，則咳嗽自止，不可見痰化痰，見咳止咳。陰虛體質(zhì)者，多為風(fēng)熱、燥熱咳嗽，常須照顧到陰分，葉天士處方中常選用玉竹、沙參、天花粉、麥冬、蔗漿等一、二味就是這個道理。

4 證治與方藥

針對小兒特點(diǎn)，為彌補(bǔ)問診的不足，采取察色脈、觀指紋、望咽喉、聽聲音，并與觸診相結(jié)合，以對病情有全面了解。如小兒感冒咳嗽，其脈浮象，雖無發(fā)熱等表證之象，仍需于宣肺方中以透表。咽部望診，患兒如有扁桃體紅大，為邪勢較盛，當(dāng)于宣肺利咽方中加大解毒清熱之力，兼舌質(zhì)紅干者，增加甘寒益陰之品，如觸及頸部淋巴結(jié)節(jié)，則于宣透清熱之余，必兼分利散結(jié)之品。對于幼兒則以指紋診斷為依據(jù)，分三關(guān)而定表里、虛實(shí)、氣血之辨。治療本著先表后里，先上后下的原則。根據(jù)小兒臟腑嬌嫩、脾胃不足的特點(diǎn)，發(fā)熱等外證顯著時，先以宣肺解表，表證既解，必資以培脾而達(dá)培土生金之效。用藥在宣調(diào)肺氣方面擇取前胡與桔梗，宣降相因；在清透方面選用菊花、連翹、黃芩、赤芍、玄參等表里兩清，赤芍、玄參為通利散結(jié)、清熱解毒之品。如咽喉紅腫已顯，則與前胡、桔梗、僵蠶、牛蒡子、菊花、連翹等宣透之藥相配，既可上利咽喉，表里兩清，又能避用苦寒化燥傷陰。此外選取神曲、陳皮、甘草等和中之味，意在治上不犯中，亦可制約寒涼之藥，于小兒脾尚弱之特點(diǎn)尤為貼切。針對小兒感冒咳嗽多為發(fā)熱之遺，如熱邪羈留當(dāng)選板藍(lán)根等清熱解毒之品以應(yīng)之，并酌情選用浙貝母、川貝母等化痰散結(jié)之藥，使組方臻于全面。若久咳纏綿者，沙參、百部當(dāng)斟酌選用。

5 小結(jié)

患兒的體質(zhì)在很大程度上決定了其對不同病邪的易感性和既病之后病理變化的傾向性。陰虛體質(zhì)常顧及陰分，陽虛體質(zhì)者，直須扶其陽?？傊?，根據(jù)小兒臟腑嬌嫩，脾胃不足，形氣未充的生理特點(diǎn)，本著先表后里、先上后下的原則，審視虛實(shí)，分證施治，三因制宜[3]，科學(xué)合理用藥，方能達(dá)到預(yù)期之效。

[1]蔡駿逸,劉友章.劉友章教授治療慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,28(4):228-229.

[2]尤菊松.中醫(yī)藥治療慢性咳嗽的思路[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,28(4):251-252.

[3]唐彥,何平,程毅,等.中醫(yī)整體觀在小兒慢性咳嗽辨治中的運(yùn)用[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2010,31(10):19-20.

R256.11

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1003-5699(2013)06-0548-02

李 彤(1964-)，女，大學(xué)本科，講師，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)兒科。

2013-04-19)