甘 冰[廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院），廣西 貴港 537100]

妊娠合并繼發(fā)性血小板增多癥1例報(bào)告

甘 冰[廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院），廣西 貴港 537100]

妊娠；繼發(fā)性血小板增多癥

血小板增多癥是一種原因不明的異常增生伴血小板持續(xù)增多為主的骨髓增生性疾病。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者為骨髓巨核細(xì)胞異常增生性疾病，而后者多由感染、腫瘤或某些生理因素引起[1]。妊娠合并繼發(fā)性血小板增多癥文獻(xiàn)報(bào)道較少，現(xiàn)將1例妊娠合并繼發(fā)性血小板增多癥報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，女，24歲，因“停經(jīng)36周，B超發(fā)現(xiàn)羊水過少半天”于2011年3月7日20時(shí)40分入院。患者孕期不定期行產(chǎn)檢，未見異常。2010年10月血常規(guī)示血小板351×109/L。3月7日因自覺胎動(dòng)減少行B超檢查示：胎兒雙頂徑7.8 cm，股骨長5.6 cm，羊水指數(shù)6.0 cm。擬“孕36周、羊水過少、FGR”收住院。輔檢：血常規(guī)：WBC 18.8×109/L，NEU% 91.1%，Hb 117 g/L，PLT 650×109/L，RBC 4.00×1012/L；肝、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能正常。入院后予大量輸液及“地塞米松”肌內(nèi)注射促進(jìn)胎兒肺成熟。3月10日再次復(fù)查B超提示“羊水指數(shù)6.0 cm，臍動(dòng)脈血流S/D值3.4”，于3月10日下午行剖宮產(chǎn)術(shù)，取出1早產(chǎn)活男嬰，術(shù)程順利，術(shù)中出血250 ml。術(shù)后約5 h，出現(xiàn)陰道流血多，查體：宮形清楚，宮底平臍，清出陰道及宮腔內(nèi)積血塊約600 ml，急查血常規(guī)：WBC 29.4×109/L，NEU% 92%，Hb 75 g/L，PLT 1 176×109/L，RBC 2.49×1012/L，凝血功能及DIC組合正常。予加強(qiáng)抗感染治療，同時(shí)予促宮縮、輸注止血合劑、輸紅細(xì)胞及血漿等治療。術(shù)后至3月12日上午7時(shí)陰道反復(fù)出血共1 800 ml，輸注添加劑紅細(xì)胞13 U，新鮮冰凍血漿800 ml。3月12日行骨髓穿刺術(shù)，骨髓涂片示：骨髓巨核細(xì)胞輕度增生。期間多次復(fù)查血常規(guī)，血小板波動(dòng)于（353～1 076）×109/L。3月17日腹部切口B超示：腹壁切口周圍多個(gè)液性病灶。予擴(kuò)創(chuàng)引流，發(fā)現(xiàn)筋膜層與腹直肌之間有較多暗紅色積血。4月1日行腹部切口二期縫合。4月2日查血常規(guī)：WBC 13.4×109/L，NEU% 83.5%，Hb 109 g/L，PLT 897×109/L，繼續(xù)抗感染等治療。4月5日查血常規(guī)：WBC 12.8×109/L，NEU% 79.6%，Hb 110 g/L，PLT 883×109/L，患者要求出院。出院后1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、白細(xì)胞、血小板正常。

2 討論

血小板增多癥臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，以前者為多見。繼發(fā)性血小板增多癥主要見于慢性感染，惡性腫瘤、急性失血，溶血性貧血，手術(shù)藥物的反應(yīng)及結(jié)締組織病導(dǎo)致的血小板過度生成。繼發(fā)性血小板增多癥可因病因不同而有不同的發(fā)病機(jī)制，以血小板＞500×109/L為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。妊娠合并繼發(fā)性血小板增多癥臨床上少見。本例患者孕期血小板351×109/L；剖宮產(chǎn)術(shù)前血小板650×109/L；術(shù)后出血多，血小板異常升高，最高達(dá)1 176×109/L，經(jīng)抗感染、輸血治療，白細(xì)胞及血小板分別下降至12.9×109/L、353×109/L。腹部切口二期縫合術(shù)后血小板達(dá)897×109/L。

繼發(fā)性血小板增多癥患者血小板增多是由血小板生成加速所致，各種疾病導(dǎo)致血小板過度生成的機(jī)制仍不清楚，可能與血小板生成受造血因子IL-1，IL-2，IL-3，IL-6和IL-11的調(diào)控與釋放有關(guān)[1]。本例患者孕中期血小板正常，術(shù)前血小板升高，同時(shí)白細(xì)胞及中性分類偏高，考慮血小板升高可能與機(jī)體感染有關(guān)。后行剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板異常升高，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，可能與異常升高的血小板的凝血活性異常有關(guān)。感染可使巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板代償性增多， 感染一旦得到控制，血小板的壽命與血小板增多現(xiàn)象均可回復(fù)到正常[3]。本例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后第3天，陰道流血減少，白細(xì)胞及血小板明顯下降，主要原因可能是感染得到有效控制。

妊娠合并繼發(fā)性血小板增多癥發(fā)病率低，臨床上發(fā)現(xiàn)妊娠合并血小板增多應(yīng)提高警惕，重視繼發(fā)性與原發(fā)性血小板增多癥的鑒別。處理：①嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷；②產(chǎn)后嚴(yán)密觀察陰道出血情況，促進(jìn)子宮收縮、輸注止血合劑，預(yù)防產(chǎn)后出血；③產(chǎn)后出血多，應(yīng)及時(shí)糾正貧血，補(bǔ)充凝血因子；④加強(qiáng)抗感染治療。通過以上處理，幫助孕婦安全渡過分娩期、產(chǎn)褥期，以獲得良好結(jié)局。

[1]張之南,楊天楹,郝玉書.血液病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：1674.

[2]鄧家棟,楊崇禮,楊天楹,等.鄧家棟臨床血液學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001：988.

[3]李春懷,賈飛勇,梁 東,等.小兒血小板增多癥病因分析[J].中國小兒血液,2005,26(2)：262.

2012-10-31 編校：蘇建東]