黃 新，朱寶華，李 莉（江蘇省姜堰市人民醫(yī)院，江蘇 姜堰 225500）

微偏腺癌（MDA）罕見，Mckelvey和Goodlin在1963年對這種分化極好的宮頸黏液腺癌命名為惡性腺瘤，后Silverberg和Hart在1975年用微偏型腺癌這一名稱命名該瘤并被WHO分類采納[1]。由于其分化高，酷似正常的宮頸腺體，細(xì)胞異形性小，在活檢時極易漏診或誤診。選擇3例宮頸微偏腺癌患者，對其臨床、病理學(xué)形態(tài)及免疫組織化學(xué)特征并結(jié)合文獻(xiàn)予以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2008年～2011年3例微偏腺癌患者。例1患者40歲出現(xiàn)陰道排液量多3個月余，入院檢查發(fā)現(xiàn)宮頸肥大，Ⅱ度糜爛，雙側(cè)卵巢囊腫。B超示宮頸厚46 mm，可見數(shù)個液性暗區(qū)。行全子宮及雙側(cè)附件切除，盆腔淋巴結(jié)清掃。例2患者39歲主訴痛經(jīng)進(jìn)行性加重1年，宮頸活檢示慢性宮頸炎伴糜爛。B超示宮頸厚43 mm，內(nèi)見數(shù)個液性暗區(qū)。行全子宮切除。例3患者58歲體檢發(fā)現(xiàn)宮頸肥大，表面糜爛，入院手術(shù)治療。B超示宮頸直徑45 mm。行全子宮加雙側(cè)附件切除。

1.2 方法:常規(guī)固定、脫水、切片、HE染色，行免疫組化SP法測定CEA、P53、ER、PR、Ki-67，并設(shè)對照組。

2 結(jié)果

3例宮頸均不同程度增粗肥大變硬，表面糜爛。切面灰白色，伴微囊。鏡檢癌組織浸潤深17～28 mm，由分化較好的腺體組成，細(xì)胞為單層，呈高柱狀，胞質(zhì)黏液豐富，核大多位于基底，異型性不甚明顯，部分腺體有分支且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，大小不等，囊性擴(kuò)張多見，但不見細(xì)胞受壓變扁平，腺體周圍纖維間質(zhì)反應(yīng)可見。免疫組織化學(xué)染色3例CEA陽性，2例P53陽性、Ki67（≥5%）陽性，ER、PR均陰性，對照組正常上皮ER、PR陽性，其余陰性。另1例伴左卵巢黏液性囊腺瘤，大小95 cm×80 cm×80 cm；雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)均可見癌轉(zhuǎn)移。

3 討論

MDA臨床少見，約占宮頸腺癌的1%～3%[2]。由于腫瘤細(xì)胞分化程度高，僅有輕微的核異型性，接近正常宮頸腺體的分支模式，使其在活檢或細(xì)胞學(xué)檢查中極易誤診或漏診。MDA多見于中年婦女，常表現(xiàn)為白帶增多，也可出現(xiàn)不規(guī)則出血、下腹痛，病程數(shù)月至數(shù)年，但早期常沒有癥狀，隱匿性生長。婦檢宮頸肥大質(zhì)硬，伴或不伴糜爛，B超提示宮頸增粗，常見多個液性暗區(qū)。臨床極易誤診為慢性宮頸炎，在本組3例中，術(shù)前均未能明確診斷。鏡下腺體密集雜亂，大小不等，分枝狀或出芽狀生長，周圍可見纖維間質(zhì)反應(yīng)，細(xì)胞雖與正常宮頸腺體相似，部分細(xì)胞核比正常細(xì)胞核稍大，有小核仁。診斷的關(guān)鍵:①向深部浸潤的腺體深度超過5 mm（有報道8 mm）[3]；②腺體靠近血管或浸潤神經(jīng)。對于有白帶增多，宮頸肥大伴糜爛的患者應(yīng)提高警惕，必要時行子宮錐切防止漏診，對標(biāo)本應(yīng)多次取材，仔細(xì)觀察腺體的形態(tài)、細(xì)胞的異型性及腺體周圍是否有纖維間質(zhì)反應(yīng)。李彥敏等報道4例粗針活檢，穿刺深度大于5 mm，對MDA早期診斷有意義[4]。在治療中應(yīng)注意卵巢情況，在包括26個病例的最大系列研究中50%的病例同時發(fā)生黏液性卵巢腫瘤，很可能大多數(shù)來自宮頸腫瘤轉(zhuǎn)移[5]。本組中有1例伴卵巢黏液性囊腺瘤，但免疫組織化學(xué)染色提示為卵巢原發(fā)。

與正常腺上皮相比，MDA癌細(xì)胞內(nèi)唾液酸黏蛋白多于硫酸黏蛋白，中性黏液豐富，故AB/PAS黏液特殊染色有助于MDAS的診斷和鑒別診斷。MDA的腺上皮通常表現(xiàn)為CEA、P53、Ki-67（＞5%）陽性而正常上皮為陰性，ER、PR陰性而正常上皮陽性[6]。另外，MDA浸潤性腺體周圍間質(zhì)中纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞Vimentin、SMA陽性，對照組側(cè)相反，有助于診斷[7]。

鑒別診斷:在子宮切除或?qū)m頸錐切術(shù)標(biāo)本中，根據(jù)MDA的鏡下改變，如細(xì)胞異型性輕微，為單層上皮且浸潤性生長方式（＞5 mm）等，不難與腺體不典型增生、原位腺癌、高分化腺癌、子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移至宮頸鑒別。主要防止在活檢病例中出現(xiàn)漏診，與正常宮頸腺體相比，MDA腺體常呈分枝狀、雞爪狀、尖角狀、出芽狀，囊性擴(kuò)張或裂隙狀，且腺體疏密不等，大小形態(tài)不一，但無鱗狀上皮化生，一般無細(xì)胞受壓扁平；某些腺體細(xì)胞有輕度異型性，核輕度增大擁擠；腺體周圍出現(xiàn)纖維間質(zhì)反應(yīng)也應(yīng)高度警惕；免疫組織化學(xué)染色CEA等陽性有參考意義。

治療及預(yù)后:MDA病情隱匿，早期常難以發(fā)現(xiàn)，一些患者發(fā)現(xiàn)時已廣泛轉(zhuǎn)移。本組中1例患者發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，失去了最佳治療時機。早期診斷有賴于婦科醫(yī)生和病理醫(yī)生的共同努力與良好溝通。根治性手術(shù)輔以放療是提高生存率的關(guān)鍵。

[1]張建民,黃受方.女性生殖道病理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:243.

[2]Gotoh T,Kikuchi Y,Takano M,et al.An extremely rare case of adenoma maligmum with large cystic tumor which resulted in urinary obstruction[J].Gynecol Oncol,2002,84(2):339.

[3]Stanley J,Robboy,Malcolm C,et al.Female reproductive tract pathology[M].Beijing:Peking University Medical Press,2005:223.

[4]李彥敏,周奕琳,郭雪西,等.粗針活檢診斷子宮頸微偏腺癌4例及臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2011,27(6):623.

[5]回允中.婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:378.

[6]Mikami Y,Kiyokawa T,Moriya T,et al.Immunophenotypic alteration of the stromal component inminimal deviation adenocarcinoma and endocervical glandularhyperplasia:a study using estro-genreceptor and alpha-smooth muscle actin double immuno-staining[J].Histopathology,2005,46(2):130.

[7]陳 健,單慧敏,王建紅,等.子宮頸微偏腺癌的臨床病理學(xué)研究[J].江蘇醫(yī)藥,2008,34(9):908.