周 茜，朱紅強，楊玉東（西安中國兵器工業(yè)521醫(yī)院內(nèi)五科，陜西 西安 710065）

肺栓塞的臨床癥狀多不典型，表現(xiàn)譜廣，從完全無癥狀到突然猝死，因而極易造成漏診與誤診。筆者回顧性復習曾經(jīng)被漏診誤診的肺栓塞30例，并就本病的發(fā)病原因及臨床診斷作一探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2010年1月～2012年6月在我院就診之初被誤診為肺炎、冠心病、支氣管哮喘、血管神經(jīng)性暈厥，胸膜炎等疾病。后來確診為肺栓塞患者30例。男16例，女14例，年齡20～75歲。肺栓塞臨床癥狀的發(fā)生率:呼吸困難27例（90%），胸痛18例（60%），咳嗽17例（56.7%），咯血8例（26.7%），心悸10例（33.3%），暈厥4例（13.3%），驚恐瀕死感5例（16.7%）；肺栓塞異常生命體征的發(fā)生率:體溫＞37.2℃ 8例（26.7%），脈搏＞100次/min 9例（30.0%），體循環(huán)收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）3例（10.0%），呼吸＞20次/min 16例（53.3%）；肺栓塞臨床體征的發(fā)生率:發(fā)紺11例（36.7%），頸靜脈充盈6例（20%），濕啰音8例（26.7%），哮鳴音3例（10%），三尖瓣區(qū)雜音2例（6.7%），P2亢進13例（43.3%），單側或雙側下肢水腫9例（30%），下肢靜脈曲張4例（13.3%）。

1.2 典型病例:例1，20歲男性，原發(fā)病為環(huán)小指擠壓毀損傷，左手多發(fā)指骨骨折。術后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血痰，被誤診為肺炎，肺TB后轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科診治，查D-二聚體高，下肢深靜脈血管超聲示:左側股淺靜脈、股靜脈，腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈血栓形成。確診為肺栓塞。例2，55歲女性，子宮肌瘤術后，術后臥床3 d，下床活動后突發(fā)呼吸困難、暈厥，經(jīng)搶救無效死亡，死亡后尸檢，中心肺動脈栓塞，因漏診猝死型肺栓塞，引發(fā)醫(yī)療糾紛。例3，66歲，女性，因腦血管病偏癱長期臥床7年，本次因腹瀉，不明原因癱瘓肢體浮腫入院，下肢血管B超示:左下肢股靜脈血栓形成。告知家屬有可能肺栓塞造成猝死，建議下腔靜脈濾器植入術，家屬拒絕，給予抗凝治療，死亡前1天，癱瘓肢體浮腫消退，死亡前出現(xiàn)呼吸困難，持續(xù)休克，搶救無效死亡。因提前告知肺栓塞，未引發(fā)醫(yī)療糾紛。例4，75歲女性，因“間斷性頭昏5年余，心悸半年，再發(fā)伴胸悶3 d?！比朐骸２轶w:T 36.7℃，P 76次/min，Bp 180/110 mm Hg，神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率76次/min，律齊，無雜音，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。心電圖示:V2～V5導聯(lián)ST段壓低，T波倒置。初步診斷:①原發(fā)性高血壓3級（極高危）；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。給予吸氧，口服非洛地平片，腸溶阿司匹林片治療。入院第2天突發(fā)右側胸痛，呼吸困難，胸悶明顯。查體:Bp 80/53 mm Hg，指脈氧低至76%，口唇發(fā)紺，心率109次/min，律齊，P2＞A2，無雜音。急查心電圖示:Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)Q波，RV4，RV5出現(xiàn)ST段抬高，按急性心肌梗死，給予硝酸甘油擴張冠脈、抗凝、抗血小板聚集，升血壓治療。二次查心肌酶譜均正常，急查胸部CT掃描示:①右肺下葉前基底段不張，右下肺門增大；②提示左肺上葉舌段肺栓塞；③右側胸腔積液；④心影增大。查D-二聚體3.4 mg/L。下肢血管超聲示:左側髂股靜脈內(nèi)異?；芈?，深靜脈血栓不排除。心臟彩色多普勒超聲示:右房右室擴大，肺動脈增寬，三尖瓣中度返流，肺動脈瓣少量返流。修訂診斷為:①急性肺栓塞；②下肢深靜脈血栓（左髂股靜脈）；③急性肺心病，心功能Ⅳ級；④高血壓3級（極高危）。給予抗凝，下腔靜脈濾網(wǎng)植入，并給予尿激酶溶栓治療。術后及溶栓、抗凝治療1周。復查B超示:右房、右室擴張內(nèi)徑已恢復，肺動脈變窄，肺栓塞再通，右心功能不全好轉(zhuǎn)，左下肢靜脈血栓變小，繼續(xù)給予口服華法令，檢測凝血四項。住院20d辦理出院，繼續(xù)口服非洛地平片、華法令片，門診隨診。

2 討論

肺栓塞的臨床表現(xiàn)譜廣，患者涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、放射科等科室。呼吸困難占90%，尤以活動后氣促最常見，胸痛占60%，可表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛（45%），和心絞痛樣胸痛（30%）。咳嗽占56.7%，咯血僅有26.7%的患者會有咯血癥狀，多為少量咯血，很少發(fā)生大咯血的情況，心悸占33.3%，暈厥，13.3%的患者出現(xiàn)暈厥且可為肺栓塞的首發(fā)癥狀。暈厥往往是病情較重的信號，特別要強調(diào)指出[1]。臨床有典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足1/3。異常生命體征中呼吸頻率＞20次/min占53.3%。肺栓塞臨床體征變化，P2亢進占43.3%，發(fā)紺占36.7%，單側或雙側下肢水腫占36.7%。出現(xiàn)上述體征要多加考慮肺栓塞，以防漏診、誤診。

誤診原因分析:我國目前肺栓塞確診率低，易誤診。首診醫(yī)師詢問病史及查體不細致，診斷過于草率，診斷思路局限。呼吸困難就想到心力衰竭。胸痛、心悸、心電圖改變就想到冠心病。發(fā)熱、咳嗽、白細胞升高，肺部X線有陰影僅想到肺炎等。對輔助檢查重視不足，對于懷疑肺栓塞，要查血氣分析。肺栓塞引起急性右心室擴大時，心電圖出現(xiàn)所謂的SⅠQⅢTⅢ征[2]。X線胸片檢查，可顯示肺紋理稀疏（肺動脈栓塞征），右下肺動脈增寬，肺動脈段膨隆，右心擴大。部分患者可出現(xiàn)尖端指向肺門的楔形陰影。超聲心動圖:對于嚴重的肺栓塞可見右心房，右心室擴大，偶可發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而直接確定診斷。D-二聚體檢查，敏感性92%～100%，特異性40%～43%，＜0.5 mg/L，可基本排除肺栓塞，＞0.5 mg/L，則高度懷疑肺栓塞。核素肺灌注掃描，肺栓塞典型征象為肺段或肺葉分布的肺灌注缺損。CT肺動脈造影，對肺栓塞的敏感性和特異性均較高，且為無創(chuàng)性檢查方法。磁共振肺動脈造影，對新舊血栓的鑒別有一定的價值。肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”。表現(xiàn)為檢查血管腔內(nèi)充盈缺損，或完全阻塞，外周血管截斷或枯竭現(xiàn)象。

肺血栓栓塞癥的診斷步驟分為臨床疑似診斷，確定診斷，和危險因素的診斷三個步驟[3]。對存在危險因素的病例，如果出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等對診斷具有重要的提示意義。積極完善上述相關輔助檢查，尋找到PTE的成因和易患因素，并據(jù)此采取相應的治療和預防措施。

預防措施，多數(shù)肺血栓栓塞癥PE患者首先就診于基層醫(yī)院，提高對肺血栓栓塞癥的認識，基層診斷肺血栓栓塞癥PE建立PE綜合資料分析的體系及診斷流程，對于易栓傾向，由于抗凝蛋白、凝血因子、纖維蛋白等的遺傳性分子缺陷而易發(fā)生血栓栓塞的遺傳易栓癥，要想到PE的可能性。對于獲得性危險因素，動脈疾病，靜脈血栓病史，惡性腫瘤，長期臥床，骨折，創(chuàng)傷，手術后，口服避孕藥，激素替代治療，抗磷脂抗體綜合征，高同型半胱氨酸綜合征，此類高危人群，出現(xiàn)不明原因，呼吸困難，胸痛，咯血，暈厥，休克等癥狀時要警惕肺栓塞。及早干預或去除危險因素。肺栓塞治療原則包括溶栓、抗凝及對癥治療。

[1]王 辰.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2011,24(5):259.

[2]賈衛(wèi)濱,何東華,項志敏.肺栓塞心電圖鑒別診斷及研究進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,27(2):382.

[3]王 辰.臨床呼吸病學[J].肺血栓栓塞癥,2008,28(2):236.