宋 歡盛梅笑（.南京中醫(yī)藥大學研究生院，江蘇南京009；.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京009）

腹膜透析（PD）是終末期腎病替代治療的手段之一。臨床上長期PD患者易出現(xiàn)胃腸功能紊亂、貧血、皮膚瘙癢、骨痛等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，對此，我們采用中醫(yī)藥進行干預，收到一定的療效。茲介紹驗案4則如下，供同道參考。

1 運脾化濕和胃治療胃腸功能紊亂

張某，男，62歲。2011年7月23日診。

患者惡心嘔吐伴乏力3d。素有痛風病史5年，發(fā)現(xiàn)高血壓8個月。2010年2月體檢時查血尿素35.9mmol/L、肌酐370.6μmol/L，診斷為：慢性腎功能不全。同年8月出現(xiàn)雙下肢水腫，查血尿素44.4mmol/L、肌酐 1189μmol/L，予腹膜透析治療。3天前患者無明確誘因出現(xiàn)惡心嘔吐伴乏力?？淘\：患者惡心嘔吐，不思飲食，胃脘痞脹，乏力，大便溏薄日行1次，舌淡胖隱紫、苔白膩，脈象細弦。實驗室檢查：血尿素25.0mmol/L、肌酐1007μmol/L、二氧化碳結(jié)合率19.1mmol/L、鉀3.26mmol/L。辨證屬脾虛失運，濕困中焦，胃失和降。治擬運脾化濕，和胃降逆。處方：

蒼白術(shù)（各）12g，姜半夏10g，厚樸10g，陳皮10g，茯苓10g，雞內(nèi)金10g，谷麥芽（各）30g，石菖蒲10g，佩蘭10g，冬瓜仁12g，焦楂曲（各）10g。水煎服，每日1劑。

服藥5劑，患者脘痞消，大便轉(zhuǎn)實，白膩苔得化，無惡心嘔吐。遂改投參苓白術(shù)散加減，服藥14劑。同時調(diào)整腹膜透析處方，增加透析劑量。患者精神明顯好轉(zhuǎn)，復查血尿素19.74mmol/L、肌酐800.0μmol/L、二氧化碳結(jié)合率22.1mmol/L、鉀3.53mmol/L。

按：PD患者臨床常見脘腹脹、惡心、食欲不振、腹瀉或便秘等胃腸功能紊亂的癥狀，此與透析不充分、水電解質(zhì)酸堿失衡、微炎癥狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病等有關(guān)，長期胃腸功能紊亂可導致患者營養(yǎng)不良，影響其生活質(zhì)量。從中醫(yī)角度認識，是由于胃腸長期受含葡萄糖的腹透液所浸漬，脾胃受困，氣機升降失調(diào)，脾失健運，清濁不分，濕邪內(nèi)生，胃失和降所致。治療當從脾胃著手。本案癥見惡心嘔吐、不思飲食、胃脘痞脹、大便溏薄、舌苔白膩，系濕困中焦、胃失和降，故予運脾化濕和胃法，方選二陳湯合平胃散化裁。方中蒼術(shù)辛香苦溫，燥濕健脾；佩蘭芳香化濕；白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、雞內(nèi)金、谷麥芽、焦楂曲健脾和胃助消化；厚樸行氣消脹；冬瓜子、石菖蒲化痰除濕醒脾。藥證相合，掌握好標本虛實主次，是本案獲效的關(guān)鍵。

2 補腎健脾養(yǎng)血治療腎性貧血

葉某，女，43歲。2012年2月8日診。

患者頭昏乏力反復發(fā)作2年，加重伴胸痛半月?；颊哂懈哐獕翰∈?4年。2003年5月因鼻出血查血肌酐290.0μmol/L，診斷為慢性腎功能不全，至10月份查血肌酐889μmol/L，行腹膜透析治療。近2年患者常感頭昏乏力，檢查提示重度貧血，血紅蛋白最低44g/L，長期使用促紅細胞生成素（EPO）療效不佳。半月來癥狀加重，伴胸痛。刻診：患者頭昏，神疲乏力，動則氣短，心悸，胸悶胸痛，胃納差，面色無華，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈虛無力。實驗室檢查：C反應蛋白32.4mg/L、血紅蛋白39g/L、血清白蛋白27.3g/L、前白蛋白210g/L、總膽固醇4.1mmol/L、血尿素32.9mmol/L、肌酐865.9μmol/L、二氧化碳結(jié)合率27.1mmol/L、鉀2.75mmol/L、B型鈉尿肽670pg/mL，甲狀旁腺素920.6pg/mL；心電圖：竇性心律，左心室肥厚伴勞損；胸部CT：兩肺彌漫炎性病灶，雙側(cè)胸腔積液；心臟彩超：左心房擴大，左心室肥厚，二、三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），EF66%。辨證屬脾腎虧虛，氣血衰憊，心脈失養(yǎng)。治擬補腎健脾，益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。處方：

生黃芪15g，潞黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，菟絲子10g，補骨脂10g，杜仲10g，當歸10g，川芎10g，丹參15g，郁金10g，瓜蔞皮12g，鬼箭羽20g，谷麥芽（各）30g。水煎服，每日1劑。

服藥14劑，并配合輸注紅細胞懸液、口服羅蓋全、補鉀等治療，患者胸痛緩解，體力有增，仍頭昏心悸，原方加雞血藤15g、炙甘草5g以養(yǎng)血活血寧心。服藥14劑，諸癥好轉(zhuǎn)。原方去郁金、瓜蔞皮等品，再以歸脾湯益氣養(yǎng)血健脾調(diào)治數(shù)周，復查C反應蛋白4.64mg/L、血紅蛋白71g/L、血清白蛋白36.0g/L、血尿素13.39mmol/L、肌酐825.0μmol/L、二氧化碳結(jié)合率25.5mmol/L、鉀4.73mmol/L、甲狀旁腺激素525.4pg/mL。

按：貧血是終末期腎病最常見的并發(fā)癥之一，其根本治療在于充分透析的基礎(chǔ)上使用EPO。但臨床上常由于透析不充分、造血原料缺乏、感染或慢性微炎癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）、鋁過負荷、純紅再障等因素使其療效受到影響，其中慢性微炎癥能通過抑制內(nèi)源性EPO的生成或降低外源性EPO對骨髓的作用而加重貧血，嚴重貧血導致各種心血管并發(fā)癥明顯增高，生存率下降。本案理化檢查提示患者貧血、營養(yǎng)不良、SHPT、慢性微炎癥狀態(tài)、左心擴大伴左心室肥厚、心功能不全，表現(xiàn)為頭昏、神疲乏力、心悸、胸悶胸痛、脈虛無力等，屬中醫(yī)學“虛勞”范疇。腎為先天之本，脾為氣血生化之源，脾腎虧虛，氣血衰憊，失于榮養(yǎng)故頭昏神疲；心脈失養(yǎng)，氣不行血，瘀滯絡(luò)脈，則心悸、胸痛、脈虛無力。治當補腎健脾，益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。方中生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、菟絲子、補骨脂、杜仲補腎健脾；當歸、川芎、丹參養(yǎng)血活血；郁金、瓜蔞皮、鬼箭羽行氣活血寬胸；谷麥芽健脾和胃助運。全方補而不滯，滋而不膩，補先天以養(yǎng)后天，使氣血生化有源，氣行血行，諸癥自解，再以歸脾湯益氣健脾善后，故而獲效。

3 養(yǎng)血祛風解毒治療皮膚瘙癢

韓某，女，61歲。2011年9月15日診。

患者皮膚瘙癢加重3月余。2001年因腰酸、尿沫增多，查尿蛋白（＋＋）、血肌酐490μmol/L、血壓升高，診斷為慢性腎功能不全、慢性腎炎。2005年血肌酐上升至900μmol/L，行腹膜透析治療。近3月來患者皮膚瘙癢加重，皮膚粗糙有皮屑、抓痕，煩躁不安，夜難入寐，頭暈，心悸時作，雙下肢麻木，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡暗、苔薄白，脈沉細。實驗室檢查：血尿素23.8mmol/L、肌酐850.4μmol/L、鈣1.99mmol/L、磷1.89mmol/L、甲狀旁腺素356pg/mL。辨證屬血虛風燥，瘀毒阻滯。治擬養(yǎng)血活血，祛風解毒。處方：

熟地10g，白芍10g，當歸10g，川芎10g，丹皮參（各）10g，防風10g，雞血藤12g，刺蒺藜10g，地膚子10g，白殘花6g，烏梢蛇15g，桃仁10g，首烏藤30g。水煎服，每日1劑。

服藥3周，患者皮膚瘙癢、下肢麻木感減輕，仍感頭暈，原方加天麻、葛根、鬼箭羽。服藥14劑，癥情平穩(wěn)。

按：皮膚瘙癢在PD患者中非常常見，嚴重皮膚瘙癢不僅影響患者的生活質(zhì)量，也降低生存率。其發(fā)生機制尚不十分明確，目前認為與SHPT、周圍神經(jīng)病變、血漿組胺與阿片樣物質(zhì)水平升高、皮膚干燥等因素有關(guān)，西醫(yī)無有效解決方法。中醫(yī)學認為其病機為濁毒內(nèi)潴，久病入絡(luò)，血虛風燥，失于榮養(yǎng)，當標本兼治。方中熟地、當歸、川芎、白芍取意四物湯，養(yǎng)血活血潤燥；丹皮參、桃仁、白殘花涼血活血；雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)；防風為“風藥潤劑”，藥性平和，與刺蒺藜、地膚子相伍祛風解毒止癢；烏梢蛇搜風剔絡(luò)；首烏藤養(yǎng)肝腎，定神志。諸藥合用，養(yǎng)血活血，袪風潤燥，解毒止癢。臨床可將所煎藥渣再加水適量煎煮洗浴，收效更好。

4 補肝腎強筋骨治療骨痛

謝某，女，62歲。2012年2月13日診。

患者腰酸伴周身骨節(jié)疼痛2月余，20年前因腰酸，查尿蛋白（++），診斷為：慢性腎炎。2001年發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，未引起重視。至2003年查血尿素31.2mmol/L、血肌酐823.2μmol/L，行腹膜透析治療。近2月來患者無明確誘因出現(xiàn)腰酸，周身骨節(jié)疼痛，以下肢、膝、肩關(guān)節(jié)為主，關(guān)節(jié)局部無腫脹，行路困難，時有手足抽搐，乏力，納少，夜寐欠安，舌質(zhì)淡暗、苔薄白膩，脈弦細。實驗室檢查：血尿素16.02mmol/L、肌酐856.6μmol/L、血鈣2.36mmol/L、血磷1.99mmol/L、堿性磷酸酶382U/L、甲狀旁腺素1876.9pg/mL。辨證屬肝腎虧虛，濕瘀互結(jié)，筋脈痹阻。治擬補益肝腎，強筋健骨，化濕通絡(luò)。處方：

生黃芪15g，潞黨參12g，炒白術(shù)12g，山萸肉12g，制狗脊10g，桑寄生15g，續(xù)斷12g，淫羊藿12g，補骨脂12g，生薏仁20g，丹參10g，鹿銜草15g。水煎服，每日1劑。

服藥21劑，并配合羅蓋全沖擊治療，患者訴骨痛有所減輕，精神轉(zhuǎn)振，又予上方加減調(diào)治數(shù)月，病情穩(wěn)定，復查甲狀旁腺素下降至881.1pg/mL。

按：骨痛在PD患者中也很常見，其發(fā)生主要與SHPT、維生素D缺乏、鈣磷失衡、腎性骨營養(yǎng)不良、代謝性酸中毒等有關(guān)。骨痛不僅給患者造成極大痛苦，使患者的日常生活受到影響，甚至可能致殘。西醫(yī)治療主要使用活性維生素D、鈣劑、磷結(jié)合劑、雙磷酸鹽等，雖能改善血液學指標，但緩解癥狀尚無更有效的辦法。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學“骨痹”范疇，腎主骨，肝主筋，脾腎虧虛，濁毒內(nèi)潴，久則耗傷氣血，肝失所養(yǎng)，血滯筋脈，不通則痛。方中生黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾以助先天；山萸肉、桑寄生、續(xù)斷補益肝腎；狗脊、淫羊藿、補骨脂、鹿銜草補腎強壯筋骨；薏仁化濕泄?jié)?；丹參活血通絡(luò)。諸藥合用，補肝腎，強筋骨，使?jié)駶峄}通。臨床運用中，此法不僅能較好地緩解骨痛癥狀，還有助于強健體魄，提高患者的生活質(zhì)量。