王業(yè)皇 鄭春菊 章 陽

（1.南京市中醫(yī)院，江蘇南京 210001；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210046）

功能性肛門直腸痛 （functional anorectal pain，F(xiàn)AP）屬肛門非器質(zhì)性疾病，為慢性或反復(fù)發(fā)作的不能以結(jié)構(gòu)和生化異常來解釋的各種肛門直腸疼痛的總稱。[1]羅馬Ⅲ將FAP分為慢性肛痛（chronic proctalgia）和痙攣性肛痛（proctalgia fugax），兩種類型常同時存在，但可根據(jù)疼痛持續(xù)時間、頻率和特征加以區(qū)分。丁澤民教授（以下簡稱丁老）是丁氏痔科的第八代傳人，肛腸界的泰斗，建立了南京市中醫(yī)院全國中醫(yī)肛腸?？漆t(yī)療中心，勤求古訓(xùn)，博采眾長，從事肛腸疾病的診治工作70余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其在功能性肛門直腸痛的治療方面經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，并取得了良好的療效，現(xiàn)將丁老治療功能性肛門直腸痛的經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下，以饗同道。

1 辨痛為先，有的放矢

“不通則痛，不榮則痛”是中醫(yī)對痛證病機(jī)的總概括，丁老對于FAP的治療首先強(qiáng)調(diào)辨別疼痛的病因，正如《經(jīng)歷雜論》說：“若問其痛所因，總綱則有虛有實(shí)，有半虛半實(shí)，有陰虛陽實(shí)，有陽虛陰實(shí)，有陰陽俱虛，有陰陽俱實(shí)，當(dāng)辨其外感六淫，是何邪所傷，內(nèi)傷七情，是何臟受病，更有不內(nèi)不外因?！盕AP的病因錯綜復(fù)雜，要明確其病因，治療才能有的放矢。而目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其認(rèn)識亦很茫然，多認(rèn)為其有先天性的病因，也有物理損傷原因，包括外傷、過多的體力活動、年齡過大，也有可能是骨盆肌肉痙攣或?yàn)榱丝朔陨淼氖ЫY狀而造成肛提肌過度收縮的結(jié)果[2]，還有一些研究提示與精神壓力、緊張和焦慮有關(guān)，也和術(shù)后的并發(fā)癥有關(guān)，包括痔、瘺、肛裂、腸癌術(shù)后等。對此，我們更應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥治療疾病的特色——辨證論治，完善的辨證使治療執(zhí)簡馭繁，提綱挈領(lǐng)。丁老對FAP的辨證強(qiáng)調(diào)以下4點(diǎn)：

（1）注重整體與局部辨證，從整體觀念出發(fā)，首先要把患者的局部病變看成是患者整體的病變，既要審察其外，又要審察其內(nèi)，F(xiàn)AP雖型于局部，但與內(nèi)臟的功能失調(diào)無不關(guān)系密切。不能只看局部，不看整體，就猶如“只見樹木不見森林”。特別是對于肛門直腸區(qū)術(shù)后的神經(jīng)病理性疼痛的患者，不能一味從肛門局部辨證，要二者結(jié)合，緊扣病機(jī)，綜合判斷，指導(dǎo)治療。

（2）強(qiáng)調(diào)虛實(shí)辨證，凡肛門疼痛由濕熱或濕毒所致者，病程短，疼痛劇烈呈持續(xù)性，屬實(shí)證；屬脾虛津枯或陰虛腸燥者，病程較長，其痛往往反復(fù)發(fā)作，時輕時重，以虛證為多；而病程日久往往多虛實(shí)相雜或虛實(shí)轉(zhuǎn)換。

（3）詳辨氣血：脹痛、墜痛者，以氣滯為多；刺痛、劇痛者以血瘀為多。

（4）重視情志致病，正如《靈樞·百病始生》云：“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病起于陰也?！爆F(xiàn)代社會生活壓力大（如負(fù)性工作生活事件、家庭壓力、不良競爭等）及個性特征（如性情陽剛急躁、情緒易激動、追求完美等）等致情志過極，情志不遂，易發(fā)諸病，尤其是功能性疾病。望、聞、問、切四法同用，方能掌握疾病機(jī)要之處，治療自會療效顯著。

2 以通為法，攻補(bǔ)兼施

FAP的病因不確定，治療也較為棘手，目前國內(nèi)外尚無明確的治療方案，仍處于探索階段，如：指按摩肛提肌、40℃溫水坐浴、應(yīng)用骨骼肌松弛劑、電刺激、生物反饋訓(xùn)練、手術(shù)治療（切斷部分恥骨直腸肌，可使疼痛緩解，但部分患者可產(chǎn)生液體和氣體大便失禁的并發(fā)癥，因而應(yīng)盡量避免手術(shù)治療）、超激光疼痛治療儀治療等，但具體療效并不樂觀。中醫(yī)對疼痛主要治療大法為“通則不痛”，丁老強(qiáng)調(diào)這里的“通”法意義廣泛，凡能祛除病邪、消除氣血津液運(yùn)行阻滯、協(xié)調(diào)臟腑功能的方法都屬此范疇，即包括實(shí)者瀉而通之，虛者補(bǔ)而使之通。臨床具體表現(xiàn)在以下三方面：

2.1 通以攻邪 “通”法有祛實(shí)邪的功能，且“不通則痛”之痛證多為實(shí)證，丁老認(rèn)為實(shí)證之FAP多為風(fēng)、濕、燥、熱四氣相合而為病，因濕熱濁氣，循經(jīng)下注，引起肛門氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，不通則痛，故對濕熱下注、氣滯血瘀之類，采取攻邪為主選用止痛如神湯，以清熱燥濕、活血止痛。正如《醫(yī)宗金鑒》云：“初具服止痛如神湯解之”、“止痛如神諸痔瘡，風(fēng)濕燥熱總能防”。此外基于中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”及“異病同治”的理論，丁老提出采用麻杏石甘湯或?yàn)a白承氣湯瀉肺熱以治療肺熱腑實(shí)之FAP，邪熱壅肺，移熱于大腸，與腸腑燥矢互結(jié)，熱結(jié)積滯，腑氣不通，肺熱腑實(shí)，不通則痛。本法使邪從腑去，則肺氣肅降有權(quán)，此即上病下取，釜底抽薪，臟腑合治之意。此二法攻邪祛實(shí)，使得臟腑經(jīng)絡(luò)氣血通暢，陰陽氣血協(xié)調(diào)。

2.2 補(bǔ)中寓通 補(bǔ)虛可以增強(qiáng)臟腑的生理功能，從而提高機(jī)體抗病能力，有利于疾病的康復(fù)，可見補(bǔ)虛有助于祛實(shí)，此即“補(bǔ)中寓通”。正如高士宗在《醫(yī)學(xué)傳真》中所說：“夫通則不痛，理也，但通之之法，各有不同……虛者助之使通”。譬如，針對于臨床上FAP的高發(fā)群體——圍絕經(jīng)期婦女，丁老認(rèn)為圍絕經(jīng)期婦女因腎氣衰、天癸竭的過程或程度突然加速、加深或衰退時，復(fù)因其他因素干擾，引起腎陰陽失衡，沖任氣血失調(diào)，逆犯于心、肝、脾、胃，下燥于肛腸，肛腸失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)便秘、墜脹、疼痛等癥，本質(zhì)以腎虛為主，又以陰虛內(nèi)熱為多見，同時還要注意病人的心理（情緒）變化，應(yīng)抓住脾腎不足這一本質(zhì)，適當(dāng)加以調(diào)理之劑。選用知柏地黃丸合增液湯治療陰虛腸燥之FAP；另外對于肛周特異性感染及慢性炎癥遷延不愈，耗損人體正氣，陽氣虛損而致的虛寒性FAP，主張采用張仲景《傷寒論》中四逆湯加減治療；而對于因肛門部手術(shù)如痔瘺術(shù)后，肛門括約肌受損，或年邁體弱、肛門括約肌功能減退所致肛門墜脹疼痛，丁老主張治療當(dāng)從補(bǔ)腎健脾升提入手，因腎主二便，脾主肌肉，脾腎強(qiáng)健，中氣充足，氣血得復(fù)，則疼痛自除，在李杲的補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上加白芍而成，上述三法補(bǔ)之使通，使病自愈。

2.3 攻補(bǔ)兼施 本病病程綿延，往往虛實(shí)相雜而見，治療常需攻補(bǔ)兼施，方能奏效。攻與補(bǔ)皆可調(diào)動人體自身抵抗力，攻法運(yùn)用得當(dāng)，可以掃蕩病邪，撥亂反正，邪去則正安，補(bǔ)法運(yùn)用得當(dāng)，可增強(qiáng)人體免疫功能，養(yǎng)正積自消。對于短期實(shí)證之疼痛，即使取得近期療效后，仍要攻補(bǔ)兼施，因一旦人體正氣有虧，潛伏之病邪又成燎原之勢，再次為病。丁老強(qiáng)調(diào)治療要“不以法為守，而以法為用”，不可自始至終守一法一方，不知變通，靈活運(yùn)用治療大法方能藥到病除。

3 重視情志，指導(dǎo)臨床

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的改變及對腦-腸軸研究的不斷深入，同其他功能性胃腸疾病一樣，社會心理因素對功能性肛門疾病有重要影響，針對肛瘺術(shù)后因懼怕其復(fù)發(fā)，過度關(guān)心局部癥狀，以及因描述的癥狀與客觀不符，被醫(yī)者認(rèn)為無病，而拒之門外，或是久治不愈，患者自覺非常痛苦，常懷疑醫(yī)生的檢查結(jié)果而到處求醫(yī)，心理壓力較大或久處逆境，憂思惱怒，肝郁不疏，如《靈樞·百病始生》云：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散……而積皆成矣?！鼻橹疽蛩夭粌H是本病形成的病因，也是干擾本病進(jìn)程的重要因素。丁老認(rèn)為治宜奉《素問·六元正紀(jì)大論》“木郁達(dá)之”以及《證治匯補(bǔ)·郁證》所論“郁病雖多，皆剛氣不周流，法當(dāng)順氣為先”之法，但在治療過程中單靠藥物治療是不行的，要盡可能調(diào)動患者的主觀能動性，建立其對治療的信心，懷“大慈惻隱之心”，取得患者信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，使其發(fā)泄內(nèi)心積郁的情感。藥物治療以疏肝解郁為先，選用《景岳全書》之柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，病久輔以活血化瘀、安神之藥，治療功能性肛門直腸痛可獲良效。

4 結(jié)語

功能性肛門直腸痛是臨床常見病、難治病。丁老論治從宏觀上熟練掌握病機(jī)，使得治療明確，同時強(qiáng)調(diào)理法方藥的統(tǒng)一性，正如《臨證指南醫(yī)案》云：“立法之所在，即理之所在，不遵其法，則治不循理矣?！迸R證立法擬方嚴(yán)謹(jǐn)，喜用古方，善用古方，知常達(dá)變，不拘一格，療效顯著。丁老獨(dú)特的臨證思辨特點(diǎn)為中西醫(yī)結(jié)合診治FAP提供了一個有效可行的臨床診療思路與方法，一定程度上解決了這類疾病臨床診治較為困難的實(shí)際問題，對提高臨床診療水平很有幫助。

[1]林琳，林征，朱芬芬.功能性肛門直腸病與羅馬Ⅲ.胃腸病學(xué)，2006，11（12）：750

[2]L.Mazza 0E，F(xiàn)ormento 0G.Fronda，Anorectal and perineal pain：new pathophysiological hypothesis.Tech CoIoproctoI，2004，8：77