馮亞高，陶忠生，呂振木，魏 斌，霍 飛，劉少華，徐 翀

股前外側(cè)皮瓣在顯微外科和重建外科中的應(yīng)用極為廣泛，但在臨床應(yīng)用過(guò)程中經(jīng)常會(huì)遇到旋股外側(cè)動(dòng)脈變異的情況，給手術(shù)帶來(lái)困難，有時(shí)甚至放棄手術(shù)［1-2］。筆者現(xiàn)將股前外側(cè)皮瓣移植后壞死的原因和血管變異的處理方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組9例，男7例，女2例;年齡18～55歲。均為外傷致皮膚缺損，缺損面積為10 cm×6 cm～20 cm×10 cm。急診手術(shù)3例，擇期手術(shù)6例。切取皮瓣面積為12 cm×8 cm～22 cm×12 cm。術(shù)中見(jiàn)皮支血管變異6例，皮瓣移植后壞死4例，其中1例為血管變異常規(guī)切取皮瓣后壞死。

1.2 治療方法 在全麻或硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉下行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，受區(qū)徹底清創(chuàng)后，根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的形狀和大小設(shè)計(jì)并切取皮瓣。待受區(qū)準(zhǔn)備好后斷蒂，盡量縮短皮瓣缺血時(shí)間。供區(qū)直接縫合或縫合縮小切口后采用中厚皮片移植覆蓋。術(shù)后常規(guī)給予抗痙攣、抗凝、抗感染治療。

2 結(jié)果

本組6例皮支血管變異，其中1例術(shù)中見(jiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支缺乏股前外側(cè)皮支血管，改行帶部分闊筋膜張肌的皮瓣移植，其供血血管為旋股外側(cè)動(dòng)脈升支;1例旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的股前外側(cè)皮穿支纖細(xì)，向內(nèi)側(cè)探查見(jiàn)內(nèi)側(cè)穿支粗大，改行股前內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植;余4例旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮支血管缺失，其中1例常規(guī)切取皮瓣后壞死改行交腹皮瓣修復(fù)，3例行其他皮瓣手術(shù)(背闊肌皮瓣2例，側(cè)胸皮瓣1例)。皮瓣移植后壞死4例，其中1例系旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮支血管缺失常規(guī)切取皮瓣后壞死;1例系女性，皮下脂肪肥厚，血管蒂細(xì)小;1例系肉眼吻合血管，吻合質(zhì)量差;1例系感染引起血管危象，均經(jīng)二次手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合。

3 討論

3.1 股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 1984年徐達(dá)傳等［3］首先報(bào)道了股前外側(cè)皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用后，該皮瓣得到了廣泛應(yīng)用，成為臨床修復(fù)重建最常用的皮瓣之一［4-6］。該皮瓣具有血管蒂長(zhǎng)，血管管徑適合顯微吻合，皮瓣切取面積大，血運(yùn)可靠，供區(qū)部位隱蔽，可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)重建感覺(jué)功能，切取后對(duì)供區(qū)影響小以及不損傷肢體的主要血管等優(yōu)點(diǎn)。但在臨床應(yīng)用過(guò)程中時(shí)常會(huì)碰到旋股外側(cè)動(dòng)脈變異的情況，給手術(shù)帶來(lái)困難，有時(shí)甚至放棄手術(shù)，而且女性患者皮下脂肪較厚，皮瓣切取后臃腫，給修復(fù)重建帶來(lái)困難，有時(shí)甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3.2 股前外側(cè)皮瓣壞死原因分析 ①旋股外側(cè)動(dòng)脈變異、缺如或纖細(xì)，按常規(guī)方法切取皮瓣必然導(dǎo)致壞死。②血管吻合質(zhì)量不高，或血管蒂扭轉(zhuǎn)、受壓，術(shù)后發(fā)生血管危象，導(dǎo)致皮瓣壞死。建議無(wú)論血管粗細(xì)，均應(yīng)在顯微鏡下吻合，以提高血管吻合質(zhì)量。③女性患者皮下脂肪較厚(6～7 cm)，皮瓣切取后臃腫，血管易扭轉(zhuǎn)、受壓發(fā)生血管危象，導(dǎo)致皮瓣壞死。本組1例皮瓣壞死系女性手背皮膚缺損，皮瓣游離移植后發(fā)生血管危象，探查后未見(jiàn)改善而壞死。因此，女性患者選擇股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手背、足背皮膚缺損時(shí)應(yīng)慎重。④受區(qū)組織床和血管條件差，皮瓣移植后，局部感染或滲液刺激血管發(fā)生危象，造成皮瓣壞死。建議對(duì)血管床較差者，局部采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)，可降低感染概率，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，保持肌腱骨骼外觀新鮮，縮短創(chuàng)面換藥時(shí)間，為后期皮瓣修復(fù)提供良好的組織床，提高了皮瓣移植成活率［7-8］。

3.3 皮瓣的血供及血管變異的處理 股前外側(cè)皮瓣的血供是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的肌皮穿支血管和肌間隙皮穿支為主，屬于間接皮動(dòng)脈型的軸型皮瓣。在皮瓣切取時(shí)常遇到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支缺少皮膚穿支血管或皮支細(xì)小等變異，若以此切取較大面積皮瓣，可能造成皮瓣壞死。在對(duì)股前外側(cè)皮瓣皮支血管的解剖學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，高位肌皮動(dòng)脈穿支可供應(yīng)股前外側(cè)皮瓣，另外，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支缺如時(shí)，旋股外側(cè)動(dòng)脈升支為闊筋膜張肌皮瓣的主要血管，切取面積與股前外側(cè)皮瓣相似，可作為補(bǔ)救辦法，其缺點(diǎn)是攜帶肌肉較臃腫，常需二次修整［4，6］。因此，我們認(rèn)為在切取股前外側(cè)皮瓣前應(yīng)采用多普勒超聲探測(cè)皮支血管的分布情況，然后設(shè)計(jì)皮瓣或調(diào)整手術(shù)方案，改行其他皮瓣修復(fù)［2］。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管變異時(shí)，不應(yīng)輕易放棄手術(shù)，可根據(jù)情況改用以高位皮動(dòng)脈為蒂的股前外側(cè)皮瓣、股前內(nèi)側(cè)皮瓣移植，或切取帶闊筋膜張肌皮瓣替代，確保手術(shù)順利進(jìn)行［8-9］。

［1］ 楊小祥．股前外側(cè)皮瓣的研究進(jìn)展［J］．組織工程與重建外科雜志，2011，7(5):298-300．

［2］ 周虹，譚謙．股前外側(cè)皮瓣穿支血管探測(cè)技術(shù)的研究進(jìn)展［J］．東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，30(5):788-792．

［3］ 徐達(dá)傳，鐘世鎮(zhèn)，劉牧之，等．股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)［J］．臨床應(yīng)用解剖學(xué)雜志，1984，2(2):158-160．

［4］ 劉會(huì)仁，李瑞國(guó)，曹磊，等．股前外側(cè)皮瓣在肢體組織缺損修復(fù)中的幾點(diǎn)改進(jìn)［J］．中華顯微外科雜志，2008，31(6):443-444．

［5］ 唐舉玉，利康華，謝松林，等．股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足跟大面積軟組織缺損的感覺(jué)重建探討［J］．中華顯微外科雜志，2012，35(4):267-271．

［6］ 馮亞高，張向?qū)?，陶忠生，等．封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足背皮膚缺損［J］．中華顯微外科雜志，2009，32(4):318-319．

［7］ 王一兵，王晶，萬(wàn)能，等．應(yīng)用VSD聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療兒童足踝部軟組織撕脫傷［J］．中華顯微外科雜志，2012，35(5):407-408．

［8］ 馮亞高，洪光祥．股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)足背皮膚缺損［J］．中國(guó)骨傷，2007，20(1):29-30．

［9］ 馮亞高，洪光祥．游離股前外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用［J］．臨床骨科雜志，2006，9(4):319-320．