王敏，錢(qián)衛(wèi)紅

（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢430071）

浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者行膀胱全切術(shù)后常需行永久性尿流改道術(shù)[1]?；啬c膀胱術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)Bricker術(shù)）即輸尿管回腸皮膚造口術(shù)，是成人永久性尿流改道的常用手術(shù)方式之一[2－3]。由于術(shù)后腹壁回腸造口終身存在，患者需永久使用集尿袋，因此該術(shù)式會(huì)不同程度地給患者生活帶來(lái)影響，并造成心理負(fù)擔(dān)。術(shù)前造口定位的目的在于減少患者造口并發(fā)癥的發(fā)生，便于患者自身護(hù)理。我科從2003年7月開(kāi)始對(duì)行Bricker術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前造口定位，取得了較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2003年7月至2011年12月在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科行Bricker術(shù)的104例患者為研究對(duì)象，其中男80例、女24例；年齡35～75歲，平均（60±12.38）歲；病程2～15個(gè)月，平均（7.72±3.01）個(gè)月。30例患者合并心臟疾病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病，其中10例患者合并2～3種疾病。

1.2 方法

1.2.1 定位前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前心理干預(yù)，做好健康宣教，詳細(xì)說(shuō)明疾病與手術(shù)的關(guān)系；向患者及家屬介紹手術(shù)方式，展示造口護(hù)理用品和使用方法；介紹成功病例及造口自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，取得治療及護(hù)理上的配合[4]。（2）物品配備：造口袋、3M 透明敷貼1張、記號(hào)筆1支及生理鹽水200ml。（3）定位前洗澡及排空膀胱。

1.2.2 定位方法 患者取平臥位，雙手置于枕后，充分暴露腹部皮膚；囑患者放松，護(hù)士站在患者的右側(cè)，仔細(xì)觀察腹部輪廓，手掌合攏，放于患者臍下腹白線處。囑患者抬頭，眼睛注視腳尖，同時(shí)護(hù)士手指向外滑動(dòng)，或指導(dǎo)患者重復(fù)用力咳嗽或大笑的動(dòng)作，以準(zhǔn)確找到腹直肌的位置。測(cè)定腹直肌的寬度，把造口定位在腹直肌上。在選定位置劃圓點(diǎn)為記號(hào)，協(xié)助患者取半臥位、坐位、站立位或下蹲位，以觀察預(yù)期造口，從不同體位，以能看清楚造口為原則。仔細(xì)觀察腹部輪廓，確保有足夠平坦的部位來(lái)貼造口袋。確定造口位置后，將裝有200ml生理鹽水的造口袋貼在造口位置上進(jìn)行試用，并囑患者做一些日?；顒?dòng)，如蹲馬桶、爬樓梯、在床上翻身等，感受預(yù)期造口位置是否合適。試用過(guò)程中向患者及家屬講解造口袋使用及護(hù)理方法，了解造口產(chǎn)品知識(shí)，掌握相關(guān)技巧；在佩帶造口袋期間護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)底盤(pán)脫落、對(duì)造口產(chǎn)品有無(wú)過(guò)敏等。術(shù)前取下造口袋，如患者有不適，可在允許范圍內(nèi)將預(yù)期造口位置進(jìn)行調(diào)整，用記號(hào)筆重新作好標(biāo)記，最終確定理想的造口位置，貼上3M透明敷貼，囑患者勿揭開(kāi)透明敷貼或擦拭標(biāo)記。理想造口位置[5]的標(biāo)準(zhǔn)是：（1）造口位置在患者處于任何體位時(shí)都能看見(jiàn)，便于自行護(hù)理；（2）造口在腹直肌處，以防止造口旁疝的發(fā)生；（3）造口避開(kāi)皮膚瘢痕、凹陷、皺褶及骨骼突起處；（4）特殊人群根據(jù)患者情況具體評(píng)估造口位置，如自體畸形，過(guò)度肥胖及坐輪椅等。

1.3 評(píng)價(jià)方法 比較預(yù)期造口位置與實(shí)際造口的位置是否一致，有無(wú)因造口位置不良而發(fā)生的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

造口術(shù)前定位患者共104例，預(yù)期造口位置與實(shí)際造口位置一致者90例。在14例造口位置發(fā)生偏移的患者中，有8例患者為肥胖（體質(zhì)量大于80kg）、5例患者為消瘦（體質(zhì)量小于45kg）、1例患者因原有手術(shù)切口（輸卵管結(jié)扎術(shù)）而造成與預(yù)期造口位置稍有偏移。96例患者處于任何體位時(shí)都能看見(jiàn)造口。8例患者因肥胖原因在站立位時(shí)不能看見(jiàn)造口。1例患者因原有手術(shù)切口造口不在腹直肌處，其余均在腹直肌處。所有患者造口均避開(kāi)瘢痕、凹陷、皺褶及骨骼突起處。術(shù)后患者造口周?chē)贡谄教?，無(wú)明顯皮膚皺褶，造口袋固定良好，患者及家屬術(shù)后均能掌握正確佩帶方法，且造口位置理想，操作方便，無(wú)因造口位置不良而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。

3 體會(huì)

目前我國(guó)Bricker術(shù)造口位置的選擇時(shí)機(jī)多在術(shù)中進(jìn)行，術(shù)中臨時(shí)造口定位具有隨意性、不準(zhǔn)確性、不合理性，常出現(xiàn)如下問(wèn)題：（1）因患者術(shù)前對(duì)造口知識(shí)不了解，術(shù)后多不易接受，短期內(nèi)患者及家屬不易掌握造口護(hù)理方法，容易造成心理負(fù)擔(dān)，給生活帶來(lái)不便，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（2）因造口位置不良，導(dǎo)致造口旁疝等并發(fā)癥發(fā)生。梁小波等[6]報(bào)道，手術(shù)腸造口的位置與術(shù)前預(yù)設(shè)不一，腸造口術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為21%～70%。（3）因位置不平坦造成造口袋粘貼困難，而引起引流液滲漏，導(dǎo)致造口周?chē)つw損傷，給患者生活帶來(lái)不便。

鑒于以上原因，術(shù)前造口定位尤為重要。術(shù)前正確評(píng)估及造口定位能夠改善造口術(shù)后患者的生活質(zhì)量[2，7]。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病、手術(shù)方式等多種因素進(jìn)行綜合制定，并且需要與手術(shù)醫(yī)生溝通，避免造口位置與手術(shù)切口距離太近，影響手術(shù)切口的愈合或?qū)е略炜诖潭ɡщy。本組患者共104例，預(yù)計(jì)造口位置與實(shí)際造口位置一致者90例，預(yù)計(jì)造口位置與實(shí)際造口位置因以上原因稍有偏移，但位置在可接受邊界內(nèi)者14例，術(shù)后患者佩帶方便，無(wú)因造口位置不良而導(dǎo)致并發(fā)癥，取得較好效果。

4 小結(jié)

Bricker術(shù)前造口定位在國(guó)外已有40多年的歷史[8]，目前我國(guó)由于受各種因素的影響，術(shù)前定位不理想，給患者術(shù)后造口護(hù)理帶來(lái)許多不便。通過(guò)術(shù)前定位，能讓患者及家屬更好的了解疾病，了解造口作用及造口自身護(hù)理相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員能更好地了解患者的心理狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)那楦兄С?，讓患者感受到?zhuān)業(yè)造口治療師的關(guān)心、幫助和指導(dǎo)，使他們消除顧慮，重建治療、康復(fù)和回歸社會(huì)的信心，積極配合手術(shù)和治療，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高生活其質(zhì)量。

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