靳雪琴

1 病例資料

2 討論

真性紅細胞增多癥以紅系增生為主，伴粒系、巨核系不同程度增生。外周血紅細胞、血紅蛋白明顯增加，同時有白細胞、血小板增多，血黏度增高［1-4］。2007年WHO推薦的關于真性紅細胞增多癥的診斷標準如下:主要標準:①血紅蛋白≥185 g/L(男)或≥165 g/L(女)，或有其他紅細胞容積增多的證據(jù);②有JAK2V617F或其他類型JAK2基因突變。次要標準:①骨髓活檢顯示紅系、粒系、巨核系全髓系顯著增生;②血清促紅細胞生成素水平低于正常;③體外骨髓培養(yǎng)有內(nèi)源性紅系集落形成。診斷要求2項主要標準+1項次要標準，或1項主要標準+2項次要標準［5］。本例符合真性紅細胞增多癥診斷標準。2009年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟發(fā)布新的類風濕性關節(jié)炎分類標準［6］，根據(jù)受累關節(jié)的情況、血清抗體檢查結果、急性期反應物、癥狀持續(xù)時間等項目積分診斷，≥6分能明確診斷［7］。本例符合類風濕性關節(jié)炎診斷標準。本例以關節(jié)疼痛起病，檢測多項自身抗體陽性，符合類風濕性關節(jié)炎臨床特點，經(jīng)口服來氟米特、甲氨蝶呤、洛索洛芬治療后關節(jié)疼痛完全緩解。因此不考慮痛風。發(fā)病初血紅細胞、血小板均明顯增高，但未考慮原發(fā)性血小板增多癥，因原發(fā)性血小板增多癥一般紅細胞無明顯增高，本例因做過脾切除手術，去除了脾臟潴留因素，因此血小板也明顯增高。

有報道風濕性二尖瓣狹窄合并真性紅細胞增多癥，POEMS綜合征合并真性紅細胞增多癥［8］，POEMS綜合征伴骨髓增殖性疾?。?］，但真性紅細胞增多癥合并類風濕性關節(jié)炎鮮有報道。類風濕性關節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，除損傷關節(jié)外還可損害其他組織和系統(tǒng)，對血液系統(tǒng)損害也很常見。常見血液學改變?yōu)樨氀?，血小板減少或增多，活動期血小板增多較多見，而血小板增多原因的研究多集中在多種細胞因子上，如白介素-6、白介素-11、白介素-1b、腫瘤壞死因子-α等［10］。而真性紅細胞增多癥是一種獲得性、源于造血干細胞的克隆性疾病，發(fā)病機制尚不明了，目前JAK2基因突變被認為與真性紅細胞增多癥的發(fā)病有密切關系［11-14］。真性紅細胞增多癥與類風濕性關節(jié)炎兩種疾病的相關性有待進一步探討。

真性紅細胞增多癥目前無根治方法，治療目的是使紅細胞容量和全血容量降低，防治并發(fā)癥，主要治療方法靜脈放血及32P、化學藥物治療等。靜脈放血可迅速減少血容量，但可致血小板進一步增多，增加血栓風險。目前羥基脲或羥基脲加干擾素為常用方法。筆者認為羥基脲聯(lián)用干擾素安全有效。類風濕性關節(jié)炎治療常用藥物中甲氨蝶呤為首選［12］，可同時應用非甾體類抗炎藥或生物制劑，甲氨蝶呤有骨髓抑制作用，可引起白細胞、血小板減少，對本例而言，在應用羥基脲及干擾素同時應用甲氨蝶呤可能對血細胞下降起協(xié)同作用。

經(jīng)過近幾年研究，JAK2V617F突變在骨髓增殖性疾病中的作用已較為明確。WHO推薦將對該基因突變的檢測列入骨髓增殖性疾病的診斷標準，尤其是作為真性紅細胞增多癥的主要診斷標準。研究表明，JAK2V617F突變在 PV患者中的發(fā)生率在90%以上，突變陽性的真性紅細胞增多癥患者白細胞及血小板計數(shù)較突變陰性者高［15］。而繼發(fā)性紅細胞增多癥患者無上述JAK2基因突變，有助于鑒別診斷。JAK2V617F基因突變?yōu)檎嫘约t細胞增多癥的分子靶向治療帶來全新的希望。

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