○ 戴艷紅

（唐山市協(xié)和醫(yī)院 河北 唐山 063000）

一、以唐山市某醫(yī)院子宮平滑肌瘤病種為例分析

1、醫(yī)療總費(fèi)用的地區(qū)性差異

目前，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用按照項(xiàng)目可以歸結(jié)為藥費(fèi)、檢查費(fèi)和治療費(fèi)用三大類。比較全國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用存在的差別較大。就發(fā)達(dá)地區(qū)而言，以北京、上海和天津?yàn)槔?009年，北京、上海和天津的出院人均醫(yī)療費(fèi)用分別為15028.9元、11276.1元和10559.5元，其中，北京藥費(fèi)和檢查費(fèi)分別為5555.7元和5921.8元，上海的藥費(fèi)和檢查費(fèi)分別為4638.6元和3662.9元，天津的藥費(fèi)和檢查費(fèi)分別為4661.8元和2890.6元。就邊遠(yuǎn)地區(qū)而言，以西藏、甘肅和貴州為例。西藏、甘肅和貴州出院人均醫(yī)療費(fèi)用分別為2936.8元、3464.6元和4210.6元，其中，西藏藥費(fèi)和檢查費(fèi)分別為1247.8元和602.9元，甘肅藥費(fèi)和檢查費(fèi)分別為1552.9元和1124元，貴州藥費(fèi)和檢查費(fèi)分別為1641.8元和1680.6元。

圖1以子宮平滑肌瘤病種為例，清晰地顯示了中央屬、省屬、地市屬、縣市屬、縣屬五級(jí)醫(yī)院的平均住院費(fèi)用的差別。但是，從患者用藥的角度分析，國(guó)家目前對(duì)藥品的管理狀況是，各地區(qū)的藥品價(jià)格差異不大，醫(yī)療費(fèi)用從理論上看不應(yīng)當(dāng)有特別大的差異。這與上述資料所顯示的發(fā)達(dá)地區(qū)與邊遠(yuǎn)地區(qū)人均藥費(fèi)消費(fèi)有巨大地區(qū)差異的狀況是不相符的。這種差異實(shí)則反映出在我國(guó)醫(yī)療收費(fèi)領(lǐng)域中，按照項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和臨床用藥收費(fèi)方面的不規(guī)范等問(wèn)題，同時(shí)也揭示了作為公益性事業(yè)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)因存在這一問(wèn)題而可能引發(fā)的各類社會(huì)安全隱患。

圖1 五級(jí)醫(yī)院的子宮平滑肌瘤平均住院費(fèi)用

2、根據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)所產(chǎn)生的問(wèn)題

以唐山市某市級(jí)醫(yī)院的子宮平滑肌瘤病種為例，從2009年、2010年分別選取30份病歷，從2011年的1—3月份選取20份病歷，按照年度和醫(yī)療費(fèi)用各個(gè)項(xiàng)目的構(gòu)成進(jìn)行分析。2009年所抽取的30份子宮平滑肌瘤病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，人均醫(yī)療費(fèi)用為9583.07元。其中，人均醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成中手術(shù)治療費(fèi)所占的費(fèi)用比例最高，為41%；其次為藥費(fèi)和檢查費(fèi)，所占比例分別為27%和21%；其他治療費(fèi)和材料費(fèi)分別占7%和4%。2010年所抽取的30份子宮平滑肌瘤病例醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況顯示，人均醫(yī)療費(fèi)用為11039.76元。其中，人均醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成中手術(shù)治療費(fèi)所占的比例依然最高，為34%；其次是藥費(fèi)和檢查費(fèi)，所占比例分別為32%和23%；其他治療費(fèi)和材料費(fèi)的比例分別為8%和3%。2011年1—3月份所抽取的20份子宮平滑肌瘤病例總費(fèi)用構(gòu)成情況顯示，人均醫(yī)療費(fèi)用為10784.56元。其中所占比例最高的兩項(xiàng)是手術(shù)治療費(fèi)和藥費(fèi)，分別占到31%和30%；其次為檢查費(fèi)，為24%；其它治療費(fèi)和材料費(fèi)分別占到了10%和5%。

從以上3年子宮平滑肌瘤的費(fèi)用增長(zhǎng)和結(jié)構(gòu)變化情況來(lái)看，各年平均費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素是藥品費(fèi)用的上漲。其中，2010年比2009年的人均藥費(fèi)增長(zhǎng)903.22元。通過(guò)進(jìn)一步對(duì)患者樣本兩年的病歷進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，一方面，在用藥時(shí)間上，2010年出院病人的人均住院天數(shù)為10天，與2009年相同，但是在患者的用藥情況上卻發(fā)生了變化，病例顯示2010年患者比2009年人均用藥時(shí)間多兩天。另一方面，在藥品品種的選擇上，貴重藥品種類的使用頻率和數(shù)量都有增長(zhǎng)。

從2011年與2010年的費(fèi)用比較來(lái)看，藥品費(fèi)用略有下降。這主要是因?yàn)樵?010年11月29日，國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于降低頭孢曲松等部分藥品最高零售價(jià)格》的通知。發(fā)改委此次對(duì)174種單獨(dú)定價(jià)規(guī)格藥品的最高零售價(jià)進(jìn)行了調(diào)整，相關(guān)藥價(jià)平均降低了19%，取消了16種藥品的單獨(dú)定價(jià)資格。2011年3月7日，國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)又發(fā)布了《關(guān)于調(diào)整部分抗微生物類和循環(huán)系統(tǒng)類藥品最高零售價(jià)格》的通知，降低了162種抗微生物類和循環(huán)系統(tǒng)類藥品最高零售價(jià)格。先后兩次降價(jià)對(duì)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)起到了一定的抑制作用。然而，這并沒(méi)有從根本上控制住醫(yī)療費(fèi)用的不合理因素。

二、醫(yī)療費(fèi)用確定中存在的問(wèn)題

1、醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)與有限支付能力之間的矛盾

（1）在結(jié)構(gòu)方面。個(gè)人支付能力有限，政府財(cái)政投入不足。世界衛(wèi)生組織推薦的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重的最低標(biāo)準(zhǔn)為5.0%。而中國(guó)在2009年末衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比率已達(dá)到了5.13%。但事實(shí)上，“十一五”期間醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用每年的增幅達(dá)到13%以上，已經(jīng)超過(guò)了GDP增長(zhǎng)的幅度。同時(shí)，從2005年以后的數(shù)據(jù)可以直觀地看出，雖然醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出中的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例下降了14.8%，但從絕對(duì)數(shù)上看，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用額度已由2005年的4000多億元增加到了2009年的6500多億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用比例為38.2%，而這從衛(wèi)生費(fèi)用總支出的構(gòu)成因素中比較來(lái)看仍然是最高的。

（2）在GDP比重方面。醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重不高。雖然我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用在過(guò)去30多年中增速極快，但是衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重并不高。2009年剛剛達(dá)到5%左右的水平，并不能說(shuō)明我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用總量已經(jīng)大于或超過(guò)了社會(huì)的平均支付能力。這從側(cè)面反應(yīng)了在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用方面，政府仍需加大財(cái)力投入，同時(shí)對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整加以研究。

（3）在國(guó)際比較方面。依據(jù)世界衛(wèi)生組織2006年度世界衛(wèi)生報(bào)告的內(nèi)容，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重在191個(gè)國(guó)家中排在第106位。2007年，世界衛(wèi)生組織對(duì)15個(gè)國(guó)家的排名中，中國(guó)為最后一名，所占比例為4.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)的15.7%、法國(guó)的11%、瑞士的10.8%、德國(guó)和古巴的10.4%、加拿大的10.1%、阿根廷的10%，以及OECD國(guó)家的平均水平。

表1 1978—1999年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用各構(gòu)成部分支出情況一覽表

2、醫(yī)療衛(wèi)生的需求方是醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)的主要承擔(dān)者

從表1可以看出，1978年至1999年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年均增長(zhǎng)177億元，增長(zhǎng)幅度較大。但是，分析我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成中的政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人衛(wèi)生支出各因素的比例關(guān)系可以發(fā)現(xiàn)，個(gè)人衛(wèi)生支出所占份額逐年上漲，在這二十二年的時(shí)間里增長(zhǎng)了100倍，而政府和社會(huì)衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)僅僅為17倍和22倍。

從表2可以看到，進(jìn)入2000年以后，我國(guó)加快了改革開(kāi)放的步伐，衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)入高速增長(zhǎng)期。到2009年，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例為5.13%，達(dá)到了政府承諾的水平，政府衛(wèi)生支出費(fèi)用的比例也在逐年增加。但是，個(gè)人衛(wèi)生支出的比例仍然較高，還沒(méi)有從根本上解決“看病貴”的問(wèn)題。綜合分析看來(lái)，盡管政府承諾了將衛(wèi)生總費(fèi)用提升至占GDP比例的5%左右，但并沒(méi)有關(guān)注并建立起有效的費(fèi)用確定機(jī)制，從而造成衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，更為嚴(yán)重的是增長(zhǎng)的費(fèi)用主要由需求方承擔(dān)。

以上分析充分說(shuō)明了政府在醫(yī)療衛(wèi)生投入方面的嚴(yán)重不足和社會(huì)成員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。如果該問(wèn)題解決不好，很可能會(huì)導(dǎo)致社會(huì)矛盾的凸顯，也會(huì)給社會(huì)公眾特別是經(jīng)濟(jì)困難的社會(huì)成員造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3、醫(yī)療費(fèi)用確定中的過(guò)度商業(yè)化問(wèn)題

（1）醫(yī)療費(fèi)用的升高。醫(yī)療費(fèi)用確定中的過(guò)度商業(yè)化一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理高增長(zhǎng)。該現(xiàn)象突出表現(xiàn)在兩方面。其一，改革開(kāi)放以來(lái)，購(gòu)買大型醫(yī)療設(shè)備的浪潮從城市大醫(yī)院開(kāi)始，逐漸蔓延到城鄉(xiāng)的各級(jí)醫(yī)院，例如各級(jí)醫(yī)院的CT、彩超、核磁共振等先進(jìn)的醫(yī)療診斷設(shè)備不斷增加。同時(shí)，各級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)先建立ICU病房（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）以及進(jìn)行人體器官移植等高技術(shù)含量的手術(shù)，使高技術(shù)含量的儀器設(shè)備和設(shè)施在各級(jí)醫(yī)院的普及程度越來(lái)越高。其二，由于私人和境外資本的介入，一些高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的?？撇》?、營(yíng)利性醫(yī)院和療養(yǎng)院開(kāi)始發(fā)展起來(lái)，這從一定程度上引發(fā)了普通醫(yī)院病房的設(shè)置向星級(jí)賓館標(biāo)準(zhǔn)靠攏的現(xiàn)象。在我國(guó)，面向普通民眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足，而高端收費(fèi)的診療項(xiàng)目卻不斷增加，在這種醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療費(fèi)用必然增長(zhǎng)。此外，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的過(guò)度商業(yè)化和市場(chǎng)化促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在追逐利潤(rùn)的動(dòng)機(jī)下提供過(guò)度治療，從而使醫(yī)療費(fèi)用的總額不斷上升。

（2）醫(yī)源性疾病的增多。過(guò)度的檢查和用藥以及不合理的治療方式，對(duì)患者的影響是慢性的，很有可能會(huì)導(dǎo)致不必要的醫(yī)源性疾病。以心臟支架為例，一種是兩三千元的金屬裸支架，還有一種是上萬(wàn)元的藥物支架。這兩種支架各有利弊，不同人、不同病癥應(yīng)選擇不同的支架。在美國(guó)，20%～30%的病例是使用金屬裸支架。在德國(guó)和瑞典，金屬裸支架的使用比例達(dá)到50%。但當(dāng)前中國(guó)的普遍情況卻是，患者接近100%地使用藥物支架。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心臟支架的使用量連續(xù)三年都是每年增加6萬(wàn)個(gè)，然而社會(huì)成員的心血管病死亡率卻逐年上升。事實(shí)上，要降低這類疾病的發(fā)病率和死亡率，關(guān)鍵還在于預(yù)防。醫(yī)療領(lǐng)域過(guò)度的商業(yè)化往往會(huì)導(dǎo)致誘導(dǎo)性需求的產(chǎn)生，從而不合理地延長(zhǎng)了患者的治療時(shí)間，甚至誘發(fā)其他疾病。

表2 2000—2009年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用各構(gòu)成部分支出情況一覽表

（3）醫(yī)患關(guān)系的惡化與醫(yī)療腐敗。首先，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度商業(yè)化所引發(fā)的誘導(dǎo)需求，還可能造成患者對(duì)醫(yī)生的不信任，使醫(yī)生在人們心目中的地位下降，這是醫(yī)患關(guān)系惡化的重要原因。對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的惡化，醫(yī)療服務(wù)的供給方有著不可推卸的責(zé)任。其次，過(guò)度商業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅會(huì)直接損害社會(huì)公眾的切身利益，影響患者的身體康復(fù)，還很容易引發(fā)社會(huì)不正之風(fēng)，甚至成為各種腐敗行為的溫床，影響到整個(gè)社會(huì)的和諧發(fā)展。例如，紅包泛濫就是患者渴望得到最佳治療方案而付出的額外經(jīng)濟(jì)代價(jià)。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度商業(yè)化還助長(zhǎng)了藥品流通領(lǐng)域的腐敗，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)把藥價(jià)定的虛高以謀取不正當(dāng)?shù)睦妗?/p>

三、解決途徑和方法

1、使醫(yī)療價(jià)格的市場(chǎng)調(diào)節(jié)和政府調(diào)控有機(jī)結(jié)合

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有公益性特點(diǎn)，在醫(yī)藥價(jià)格方面各國(guó)政府都通過(guò)不同方式加以管理。我國(guó)對(duì)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也要不斷強(qiáng)化政府責(zé)任，加強(qiáng)調(diào)控力量，豐富調(diào)控手段。在加強(qiáng)政府監(jiān)管的同時(shí)，還應(yīng)注意發(fā)揮市場(chǎng)的作用，形成政府調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管體系。

2、深化醫(yī)療體制改革，調(diào)整衛(wèi)生支出的構(gòu)成比例

醫(yī)院在醫(yī)藥合一、以藥養(yǎng)醫(yī)的模式下，不可能建立科學(xué)合理的醫(yī)療價(jià)格體系。只有通過(guò)醫(yī)療體制的改革，才能建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量、承擔(dān)責(zé)任等內(nèi)容的不同，對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同職稱醫(yī)生服務(wù)實(shí)行差別定價(jià)。其目的是通過(guò)價(jià)格杠桿促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，并引導(dǎo)患者合理分流。同時(shí)，調(diào)整衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成，使政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人衛(wèi)生支出的比例合理，通過(guò)加大政府的投入，使政府衛(wèi)生支出比例上升，將個(gè)人衛(wèi)生支出從目前40%左右調(diào)整到目前世界公認(rèn)的合理水平即30%左右，保證醫(yī)療事業(yè)的公益性。通過(guò)這一比例的調(diào)整，使公立醫(yī)院能夠在得到合理補(bǔ)償?shù)那闆r下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。此外，可以對(duì)公立醫(yī)院強(qiáng)化政府的預(yù)算管理，逐步控制公立醫(yī)院逐利的傾向。

3、強(qiáng)化政府職能，建立監(jiān)管機(jī)制

建立價(jià)格管制機(jī)制和費(fèi)用控制機(jī)制，通過(guò)立法，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式、定價(jià)機(jī)制和支付機(jī)制做出規(guī)定，對(duì)盈利和非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及門診和住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式加以區(qū)分，主要控制手段可以設(shè)立藥品目錄控制和限制處方的費(fèi)用總量。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量實(shí)行間接管制，政府可以通過(guò)健全保險(xiǎn)機(jī)制對(duì)醫(yī)療行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行管理。如果醫(yī)院達(dá)不到政府法律制度要求的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將根據(jù)相關(guān)法律，減少對(duì)醫(yī)院的支付及補(bǔ)償。政府還可以建立質(zhì)量監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)解決醫(yī)院和醫(yī)保基金管理部門之間的糾紛。

4、加速推行病種收費(fèi)試點(diǎn)改革

在現(xiàn)行按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的基礎(chǔ)上，一些地區(qū)正在推行按病種計(jì)價(jià)收費(fèi)的試點(diǎn)改革。目前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮了第三方付費(fèi)的職能，但是對(duì)于費(fèi)用的監(jiān)管還沒(méi)有到位，分析其原因主要是支付機(jī)制的不健全所致。為了醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，應(yīng)加快對(duì)費(fèi)用支付方式改革，讓單純性的后付制的結(jié)算方式向預(yù)付制以及復(fù)合式支付方式轉(zhuǎn)變，建立能夠使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率提高，并能合理地控制醫(yī)療費(fèi)用總量的支付體系。

只有鼓勵(lì)探索建立醫(yī)療服務(wù)定價(jià)由利益相關(guān)方參與協(xié)商的機(jī)制，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及核定醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格，才能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，保障人民群眾享受醫(yī)療服務(wù)的普惠性和公平性，充分體現(xiàn)我國(guó)社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。

[1]中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2010）[Z].

[2]2010年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[Z].

[3]陳世良：我國(guó)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期社會(huì)主義市場(chǎng)監(jiān)管研究[D]．華中師范大學(xué)，2008.

[4]《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問(wèn)答》連載十六[J]．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010（8）.