王廣麗，張成琪，范醫(yī)魯，鄧凱，宋吉清，陳靜

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的治療主要根據(jù)其臨床分期來進(jìn)行，術(shù)前的準(zhǔn)確分期對其治療和預(yù)后具有極其重要的意義。18FFDG PET-CT集功能顯像和結(jié)構(gòu)顯像于一體，在腫瘤的早期診斷及分期中顯示出強(qiáng)大優(yōu)勢，本研究通過對112例NSCLC 患者PET-CT圖像的回顧性分析比較其與病理分期的診斷符合率和一致性。

材料與方法

1.臨床資料

本研究搜集2003年1月-2008年1月在山東省立醫(yī)院放射科接受18F-FDG PET-CT顯像并經(jīng)手術(shù)病理、支氣管鏡或穿刺活檢證實(shí)為112例NSCLC 患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。其中男78例，女34例，年齡35～90 歲，平均年齡60.5±8.7 歲。其中鱗癌43例，腺癌54 例，細(xì)支氣管肺泡癌10 例，腺鱗癌2例，大細(xì)胞癌2例，細(xì)支氣管肺泡癌合并腺鱗癌1例。按照Mountain和Dresler制定的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖譜將淋巴結(jié)分為9組評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1］，陽性淋巴結(jié)經(jīng)手術(shù)病理、縱隔鏡穿刺活檢、CT／超聲／氣管鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢或隨訪證實(shí)，所得淋巴結(jié)的病理分組與PET-CT的分組相一致。有2 例患者活檢證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，31例患者根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、PET-CT、全身骨顯像、X線片和／或CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)和隨訪結(jié)果證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，每位患者的隨訪時間均超過12個月，若病灶在隨訪期間變大或治療后縮小診斷為轉(zhuǎn)移，隨訪或治療期間病灶無變化者認(rèn)為不是轉(zhuǎn)移病灶［2］。這33例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者在行PET-CT檢查時有32例顯示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，1例是在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)病灶增大。

2.檢查方法

采用GE Discovery LS PET-CT儀?；颊邫z查前禁食6h，檢查前血糖＜7mmol／L。注射18F-FDG（GE Minitrace，放化純＞95%）前患者安靜、避光、平臥15min，劑量為5.55～7.40MBq／kg，注射后繼續(xù)靜臥約1h?；颊吲疟M尿液后先后行全身螺旋CT掃描和PET 發(fā)射掃描，檢查范圍自O(shè)M 基線至股骨上段。CT掃描參數(shù)：電壓140kV，電流80mA，層厚5mm。PET 掃描使用2D 模式。采用有序子集最大期望值法（ordered-subset expectation maximization，OSEM）對圖像進(jìn)行重建，用對PET 圖像進(jìn)行CT衰減校正（computed tomography attenuation correction，CTAC）。圖像融合在XELERIS工作站上實(shí)現(xiàn)，一次性得到PET、CT及兩者融合的橫軸面、矢狀面和冠狀面圖像。

3.圖像分析

3名有多年工作經(jīng)驗(yàn)的PET-CT診療中心醫(yī)師結(jié)合目測法和半定量分析法對PET-CT圖像進(jìn)行盲法閱片。目測法是醫(yī)師直接在顯示器上讀片，辨別病灶的部位、數(shù)目、大小、密度、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及示蹤劑的濃聚程度；半定量分析法是使用PET 分析軟件選取病變部位感興趣區(qū)（region of interest，ROI），測量最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）和平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmean）。SUVmean≥2.5判斷為惡性。淋巴結(jié)不管大小，表現(xiàn)為放射性濃聚且SUVmean≥2.5判斷為轉(zhuǎn)移。但是，當(dāng)淋巴結(jié)出現(xiàn)良性鈣化（中心的、斑塊狀的、彌漫的、層狀的或爆米花狀的鈣化）時，即使出現(xiàn)放射性濃聚也診斷為良性［3-5］。按照少數(shù)服從多數(shù)的原則做出最終影像學(xué)診斷。國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)作為肺癌分期依據(jù)。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，觀察值的一致性采用加權(quán)Kappa檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

112例NSCLC原發(fā)灶主要表現(xiàn)為病灶部分或全部呈放射性濃聚（圖1），SUVmean均＞2.5，其中直徑≤3cm 的孤立性肺結(jié)節(jié)有23 例，結(jié)節(jié)均顯示中心FDG 高攝取，部分結(jié)節(jié)邊界欠清晰，考慮是因?yàn)楹粑\(yùn)動的影響。本研究中有2 例肺癌結(jié)節(jié)＜1.0cm，PET-CT均準(zhǔn)確診斷，其中1例16層螺旋CT最終漏診（圖2），另1 例為直徑0.8cm 的周圍型肺癌，SUVmean為3.0。有33例患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，PET-CT診斷32例，符合率為96.97%，兩者高度一致（kappa＝0.957，P＝0.000）。術(shù)前PET-CT影像分期與術(shù)后T分期及術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（kappa＝0.929，P＜0.01；kappa＝0.928，P＜0.01，表1、2）。

表1 術(shù)前PET-CTT分期與術(shù)后T分期結(jié)果比較 （例）

表2 術(shù)前PET-CT分期與術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移分期結(jié)果比較（例）

討 論

CT是目前最常用的肺癌術(shù)前分期的影像學(xué)手段，但作為分子成像方法的PET-CT也越來越多的用于提供更精確的TNM 分期。在本研究中，PET-CT對NSCLC的TNM 分期與病理分期顯示出高度的一致性，能有效地指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案。

對于NSCLC的T 分期，單純的CT檢查很難評價肺癌對胸壁及縱隔的細(xì)微侵犯，PET-CT在這方面也沒有什么優(yōu)勢，但它可以將腫瘤與鄰近膨脹不全的肺組織鑒別（圖1），對精確制定放療靶區(qū)減少放療毒性有很大幫助。Kim 等［6］對33 例伴有胸腔積液的NSCLC患者進(jìn)行分析以評價PET-CT對惡性胸腔積液及胸膜侵犯的診斷價值，結(jié)果證實(shí)PET-CT是比較可靠的鑒別胸膜良惡性病變的檢查方法。但是，對于＜1.0cm 的孤立性肺結(jié)節(jié)，考慮到空間分辨力及部分容積效應(yīng)的影響，用PET-CT判定其良惡性具有一定的挑戰(zhàn)性，尤其是＜5mm 的孤立性肺結(jié)節(jié)常呈假陰性，因?yàn)槟壳癙ET 的空間分辨力約為5～6mm，CT也常沒有特征性的表現(xiàn)。本研究中涉及的原發(fā)腫瘤直徑偏大，最小直徑約8mm，這可能是本研究中PET-CT對T 分期診斷符合率高于以往文獻(xiàn)的原因［7-9］。

臨床實(shí)踐中，鑒別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與增生淋巴結(jié)及淋巴結(jié)結(jié)核是項(xiàng)富有挑戰(zhàn)性的工作，PET-CT對此有一定的幫助，但研究結(jié)果也不盡一致。Lv 等［10］從330篇文獻(xiàn)報道中挑選出14篇用meta分析進(jìn)行統(tǒng)計分析，證實(shí)了PET-CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷有較高的特異性，但同時也提示不能完全依靠PET-CT的結(jié)果來判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究顯示PET-CT對縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陰性預(yù)測值為98%，準(zhǔn)確度為93%，若PET-CT上無陽性發(fā)現(xiàn)，則可以直接行開胸手術(shù)而不必再行縱膈鏡進(jìn)行分期，若PET-CT上有陽性發(fā)現(xiàn)，則必須由病理組織 學(xué)來驗(yàn)證［11］。Sánchez等［12］研究顯示18F-FDG PET-CT對N2分期的診斷有較高的敏感度、特異度和陽性預(yù)測值，分別為97.4%、100%和100%，但也有的文獻(xiàn)顯示對于T1 的NSCLC 患者，PET-CT診斷N2的敏感度較低［13］。本研究中，PETCT對N2的診斷符合率較高，但對N1的診斷符合率較低，可能與病例選擇和淋巴結(jié)大小及數(shù)目有關(guān)。本研究中PET-CT顯示假陰性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移皆因病變太小低于PET-CT空間分辨力，或僅為淋巴結(jié)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移而未發(fā)現(xiàn)；當(dāng)肺癌與肺內(nèi)炎癥、結(jié)核同時存在時，肺門、縱膈淋巴結(jié)可呈假陽性。

多項(xiàng)研究證實(shí)PET-CT是判斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較好的無創(chuàng)性檢查手段［8，14-18］，Alonso等［18］用PET-CT評 價NSCIC縱膈淋巴結(jié)侵犯時發(fā)現(xiàn)了隱匿性胸腔外的轉(zhuǎn)移，從而更改了患者的治療方案，證實(shí)PET-CT可以作為隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的補(bǔ)充診斷方法。另外，PETCT探測骨轉(zhuǎn)移也明顯優(yōu)于骨顯像［19］。

［1］Mountain CF，Dresler CM.Regional lymph node classification for lung cancer staging［J］.Chest，1997，111（6）：1718-1723.

［2］Ohno Y，Koyama H，Onishi Y，et al.Non-small cell lung cancer：whole-body MR examination for M-stage assessment-utility for whole-body diffusion-weighted imaging compared with integrated FDG PET／CT［J］.Radiology，2008，248（2）：643-654.

［3］Shim SS，Lee KS，Kim BT，et al.Non-small cell lung cancer：prospective comparison of integrated FDG PET／CTand CTalone for preoperative staging［J］.Radiology，2005，236（3）：1011-1019.

［4］Kim BT，Lee KS，Shim SS，et al.Stage T1non-small cell lung cancer：preoperative mediastinal nodal staging with integrated FDG PET／CTa prospective study［J］.Radiology，2006，241（2）：501-509.

［5］Kim YK，Lee KS，Kim BT，et al.Mediastinal nodal staging of nonsmall cell lung cancer using integrated18F-FDG PET／CTin a tuberculosis-endemic country：diagnostic efficacy in 674patients［J］.Cancer，2007，109（6）：1068-1077.

［6］Kim BS，Kim IJ，Kim SJ，et al.Predictive value of18F-FDG PET／CTfor malignant pleural effusion in non-small cell lung cancer patients［J］.Onkologie，2011，34（6）：298-303.

［7］Pauls S，Buck AK，Hohl K，et al.Improved non-invasive T-Staging in non-small cell lung cancer by integrated18F-FDG PET／CT［J］.Nuklearmedizin，2007，46（1）：9-14.

［8］De Wever W，Ceyssens S，Mortelmans L，et al.Additional value of PET-CTin the staging of lung cancer：comparison with CTalone，PET alone and visual correlation of PET and CT［J］.Eur Radiol，2007，17（1）：23-32.

［9］Yi CA，Shin KM，Lee KS，et al.Non-small cell lung cancer stag-ing：efficacy comparison of integrated PET／CTversus 3.0T whole-body MR imaging［J］.Radiology，2008，248（2）：632-642.

［10］Lv YL，Yuan DM，Wang K，et al.Diagnostic performance of integrated positron emission tomography／computed tomography for mediastinal lymph node staging in non-small cell lung cancer：a bivariate systematic review and meta-analysis［J］.J Thorac Oncol，2011，6（8）：1350-1358.

［11］Tasci E，Tezel C，Orki A，et al.The role of integrated positron emission tomography and computed tomography in the assessment of nodal spread in cases with non-small cell lung cancer［J］.InteraCTCardioVasc Thorac Surg，2010，10（2）：200-203.

［12］Sánchez Sánchez R，Rodríguez Fernández A，Gómez Río M，et al.Utility of PET／CTfor mediastinal staging of non-small cell lung cancer in stage III（N2）［J］.Rev Esp Med Nucl，2011，30（4）：211-216.

［13］Shin KM，Lee KS，Shim YM，et al.FDG PET／CTand mediastinal nodal metastasis detection in stage T1non-small cell lung cancer：prognostic implications［J］.Korean J Radiol，2008，9（6）：481-489.

［14］Lardinois D，Weder W，Hany TF，et al.Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography［J］.N Engl J Med，2003，348（25）：2500-2507.

［15］Cerfolio RJ，Ojha B，Bryant AS，et al.The accuracy of integrated PET-CTcompared with dedicated PET alone for the staging of patients with nonsmall cell lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2004，78（3）：1017-1023.

［16］De Wever W，Vankan Y，Stroobants S，et al.Detection of extrapulmonary lesions with integrated PET／CTin the staging of lung cancer［J］.Eur Respir J，2007，29（5）：995-1002.

［17］Lardinois D，Weder W，Roudas M，et al.Etiology of solitary extrapulmonary positron emission tomography and computed tomography findings in patients with lung cancer［J］.J Clin Oncol，2005，23（28）：6846-6853.

［18］Alonso Moralejo R，Sayas Catalán J，García Luján R，et al.Use of positron emission tomography in assessing hidden extrathoracic metastasis in non small cell lung cancer［J］.Arch Bronconeumol，2010，46（5）：238-243.

［19］Portilla-Quattrociocchi H，Banzo I，Martínez-Rodríguez I，et al.Evaluation of bone scintigraphy and18F-FDG PET／CTin bone metastases of lung cancer patients［J］.Rev Esp Med Nucl，2011，30（1）：2-7.