劉廣紅

馬紅球菌是一種條件性致病菌，常于免疫力低下或免疫缺陷患者容易致病［1］。國內文獻有關馬紅球菌感染偶有個例報道，馬紅球菌肺炎的影像學表現(xiàn)報道較少。本文搜集經(jīng)臨床、實驗室確診的12例AIDS合并馬紅球菌肺炎的X 線、CT影像檢查資料，對其影像表現(xiàn)特點進行分析報道如下。

材料與方法

1.一般資料

12例中，男11例，女1例，年齡23～55歲，平均年齡34歲，12例均為HIV 感染患者。AIDS診斷符合2006年中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組制定的《艾滋病診療指南》標準。馬紅球菌病的診斷為由病原學檢查檢出馬紅球菌［2］。

2.臨床表現(xiàn)

12例均咳嗽、咳痰、高熱（38.2℃～40.0℃），均無咳大量腥臭膿痰，3例吸毒，7例有冶游史，2例吸毒及冶游史，2例血RBC總數(shù)增高（10.1～11.9×109／L），10例血RBC 總數(shù)正常，11 例中性白細胞分類增高（68.6%～90.3%）。所有病例通過標本培養(yǎng)馬紅球菌陽性確診馬紅球菌感染，其中支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)5例，經(jīng)胸壁針刺抽吸培養(yǎng)1例，痰培養(yǎng)4例，血培養(yǎng)2例。

3.方法

12例均行X 線攝影（GE 公司8000型DR），其中2例行DR 胸部正側位攝片（共4次），2例加做胸部增強掃描，8例行胸部CT平掃（共35次）［3］。10例行常規(guī)胸部CT掃描（Siemens Somatom Sensation 2層螺旋CT機），層厚8mm，病灶部位層厚3mm 連續(xù)掃描，增強掃描經(jīng)肘前靜脈注射對比劑碘海醇（300mg I／ml）1.5ml／kg，注射流率2.5ml／s。由兩位從事胸部影像診斷有經(jīng)驗的閱片者各自評估X 線及CT表現(xiàn)并達成判斷意見一致性［4］。

結 果

右肺中葉4例，右肺下葉3例，左肺上葉尖后段1例，左上葉舌段1例，左肺下葉基底段1例，左肺各肺葉、肺段病變1例，左側胸膜腔1例。團塊狀、結節(jié)狀病灶6例，X 線表現(xiàn)為直徑約3.0～7.0cm 大小結節(jié)狀、團塊狀密度增高陰影，病灶邊緣較清楚，團塊狀病灶周圍可見散在小片狀、點片狀密度增高影。團塊狀及結節(jié)狀病灶內均出現(xiàn)空洞，其中厚壁空洞5例，薄壁空洞1 例。CT掃描示團塊狀、結節(jié)狀病灶周圍見小片狀、點片狀高密度影，邊緣模糊，空洞壁光滑4例，空洞內出現(xiàn)氣液平面5例。大片狀肺實變伴壞死、分房狀空洞病灶3例。X 線表現(xiàn)為整個肺葉呈大密度增高陰影，邊緣欠清楚，密度不均勻，其中3例均可見空洞。CT掃描見大片狀實變病灶密度不均勻，其中可見充氣支氣管像，病灶內見分房狀透光區(qū)及囊狀液化、壞死低密度區(qū)，空洞內壁不規(guī)則，空洞內見氣液平面，相鄰肺葉肺段見散在小片狀、點片狀、結節(jié)狀高密度影。全肺大片狀滲出并多發(fā)空洞1例，表現(xiàn)為左肺多發(fā)大小不等透光區(qū)，透光區(qū)周圍見大片狀、小片狀滲出病灶。

空洞病灶9例，空洞發(fā)生于大片狀實變病灶及團塊狀、結節(jié)狀病灶內，其中單發(fā)空洞6例，多發(fā)空洞3例；空洞內壁不規(guī)則5例，空洞內壁光滑4例；空洞內伴氣液平面7例。片狀、小片狀病灶2例，在病變早期常表現(xiàn)為片狀、小片狀密度增高影，也可與團塊狀、結節(jié)狀或大片狀實變病灶同時存在。本組10例團塊狀、結節(jié)狀或大片狀實變病灶周圍均勻可見片狀、點片狀病灶，僅1例早期病變表現(xiàn)為片狀、點片狀病灶。肺門、縱隔淋巴結腫大6 例，X 線表現(xiàn)為肺門、縱隔影寬，CT示肺門、氣管前間隙、右上縱隔見結節(jié)狀軟組織密度影。大量胸膜腔積液1例，表現(xiàn)為左側肺野大片狀濃密影，密度均勻，心影向右側移位，肋間隙稍增寬，CT顯示左側胸腔弧形液性密度影［5］。

討 論

1.發(fā)病機制

馬紅球菌于1923年首次發(fā)現(xiàn)并命名為馬棒狀桿菌（corynebactenum equi），后經(jīng)細胞壁結構分析，發(fā)現(xiàn)本菌與棒狀桿菌屬有較大差異，因此，將其歸屬為馬紅球菌。馬紅球菌常寄居在人及動物的鼻腔、咽喉、外耳道、眼結膜、外陰及皮膚等處。馬紅球菌是細胞內的兼性寄生菌，它在試管內的傳染被限制在單核細胞-巨噬細胞系統(tǒng)［6］。具有持續(xù)性破壞肺泡巨噬細胞的能力是它致病的基礎，細胞內的持續(xù)發(fā)展與溶酶體起融合作用的吞噬小體缺失有關，馬紅球菌被馬巨噬細胞的吞噬作用不與機能呼吸爆發(fā)有關，并且至少在人類，L-精氨酸-NO 途徑并不需要在細胞內殺滅這種微生物。試管內馬紅球菌最佳黏合到鼠巨噬細胞需要補體和Mac-l，一種CR3型白細胞（CR3，Dll／CD18）。一些微生物進入巨噬細胞后黏附到補體受體，已經(jīng)顯示允許他們避免因氧化而中毒。馬紅球菌特效抗體的免疫調理是與融合的吞噬小體溶酶體數(shù)量增加有關，能明顯地提高馬巨噬細胞殺滅馬紅球菌的能力。馬紅球菌致病的能力可能取決于宿主和微生物兩方面的因素，另外，馬紅球菌細胞壁含酸酯糖也與毒力有關。小鼠試驗顯示了肉芽腫形成方面菌株長的碳鏈比短的碳鏈毒性更強［7］。其他還沒有調查的毒因素包括莢膜多糖、膽固醇氧化酶、膽堿磷酸水解酶和磷脂酶c胞外酶，然而，莢膜和胞外酶產(chǎn)生的毒力像無毒菌株一樣，對于質粒引導功能來說是無關緊要的。出現(xiàn)在免疫抑制期的HIV 繼發(fā)馬紅球菌機會感染，常表現(xiàn)為亞急性肺炎，常有空洞及菌血癥，馬紅球菌感染最普通的病變是慢性化膿性支氣管肺炎和廣泛性肺部膿腫等［8］。

2.臨床特點

病原菌經(jīng)呼吸道進入體內，主要表現(xiàn)為肺炎及淋巴管炎，起病亞急，有乏力、納差、低熱及無痰咳嗽等。肺炎型中70%有空洞，感染早期病菌在肺部擴散緩慢，如未能得到及時、有效治療，繼而出現(xiàn)高熱，血白細胞總數(shù)多不增高，中性白細胞分類常明顯增高。本組僅2例血白細胞總數(shù)稍增高，但12例中性白細胞分類均增高。常無大量腥臭膿痰病史，本組12例均無咳大量腥臭膿痰。本組病例經(jīng)過抗馬紅球菌治療，病灶明顯吸收好轉［9］。

3.X線影像學特點

馬紅球菌肺炎無明確好發(fā)部位，多發(fā)生于兩肺下葉、右肺中葉及左肺上葉舌段。本組12中有9例發(fā)生于兩肺下葉、右肺中葉及左肺上葉舌段，僅1例發(fā)生于上葉尖后段，1 例病灶累及全肺，1 例為胸膜腔病變。結節(jié)、團塊狀病灶早期病變常表現(xiàn)為片狀、小片狀密度增高影，早期病變未能得到及時、有效治療，常發(fā)展呈結節(jié)狀、團塊狀病灶，其中?？梢娡腹鈪^(qū)及氣液平面。CT掃描結節(jié)狀、團塊狀病灶周圍可見散在小片狀、點片狀高密度影，病灶邊緣模糊，多為單發(fā)空洞，空洞內壁較光滑，同時伴氣液平面。本組6例表現(xiàn)為結節(jié)狀、團塊狀病灶，5例為厚壁空洞，1例為薄壁空洞，4例空洞內壁光滑，5例空洞內見氣液平面，其中1例由小片狀病灶逐漸發(fā)展成團塊狀病灶。

大片狀實變、壞死、空洞病灶：大片狀病灶常累及整個肺葉，密度不均勻，其中見充氣支氣管像、分房狀空洞、低密度壞死區(qū)，空洞內見氣液平面，在相鄰肺葉、肺段可見散在小片狀、點片狀高密度病灶。本組3例表現(xiàn)為大片狀實變、壞死、空洞病灶，病灶內見壞死、分房狀空洞及氣液平面，其中1例由結節(jié)、團塊狀病灶發(fā)展成全肺多發(fā)大小不等空洞。AIDS合并馬紅球菌肺炎?？梢娍斩葱纬?，同時伴氣液平面。本組9例形成空洞（占75%），其中7例伴氣液平面。本組病例CT主要征象為伴有空洞形成的肺腫塊或多發(fā)結節(jié)、肺實變。CT能證實胸部X 片所見的空洞及氣液平存在，同時也能識別4例胸片未能顯示的空洞。因此，胸部CT掃描較胸片更敏感，并能顯示更多結節(jié)及空洞。

AIDS合并馬紅球菌肺炎常伴肺門、縱隔淋巴結腫大，以氣管支氣管組淋巴結腫大多見，本組12例中有6 例伴肺門、縱隔淋巴結腫大。

胸膜腔病變：馬紅球菌肺炎也可表現(xiàn)為胸膜腔積液，本文1例表現(xiàn)為大量胸膜腔積液。Marchiori等［4］報道肺實變、磨玻璃影、小葉中心結節(jié)、樹芽征是AIDS合并馬紅球菌肺炎HRCT的主要表現(xiàn)。但本組病例均未發(fā)現(xiàn)除外肺實變的3種征象。

4.鑒別診斷

本組研究表明肺腫塊或結節(jié)伴空洞形成、肺實變作為該病主要的X 線、CT表現(xiàn)，也可見于AIDS患者合并其他的肺部疾病，馬紅球菌肺炎主要與肺結核、肺膿腫、肺癌及空腔性病變等疾病相鑒別。

肺結核：AIDS合并馬紅球菌肺炎以結節(jié)、團塊狀伴空洞病灶為主要表現(xiàn)時須與空洞性肺結核相鑒別。肺結核空洞好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，臨床常有午后低熱、盜汗、咯血等結核中毒癥狀，空洞周圍常見滲出、增殖、纖維、鈣化等多種形態(tài)病灶同時存在，空洞內壁光滑，而AIDS合并馬紅球菌肺炎結節(jié)、團塊狀病灶周圍可見滲出性病變，但無增殖、纖維、鈣化等多種形態(tài)病灶存在，空洞內常見氣液平面影。

AIDS合并馬紅球菌肺炎以大片狀實變、壞死、空洞病灶病灶為主要表現(xiàn)時須與干酪性肺炎相鑒別。干酪性肺炎空洞呈蟲蝕狀小空洞，兩下肺常見支氣管播散病灶；而AIDS合并馬紅球菌肺炎大片狀實變、壞死病灶內常為大小不等分房狀空洞病灶，無支氣管播散病灶。

肺膿腫：肺膿腫常見于兩肺下葉，臨床起病急，常有大量腥臭膿痰、高熱、白細胞總數(shù)及中性白細胞分類明顯增高。而馬紅球菌肺炎無固定好發(fā)部位，臨床起病亞急，常無大量腥臭膿痰、白細胞總數(shù)不增高，但持續(xù)高熱、中性白細胞分類明顯增高。

肺癌：癌性空洞常為偏心性厚壁空洞，空洞內壁多不光滑，常見壁結節(jié)影，增強CT掃描壁結節(jié)有強化，空洞內多無氣液平面，肺癌發(fā)生轉移時可見轉移病灶。而AIDS合并馬紅球菌肺炎空洞內壁較光滑，無壁結節(jié)，常見氣液平面影，抗馬紅球菌治療，病灶明顯吸收好轉，空洞縮小或閉塞。

空腔性病變：空腔性病變壁較薄，氣液平面短小，感染吸收后空腔大小無明顯變化。而AIDS合并馬紅球菌肺炎空洞多為厚壁空洞，氣液平面較高，感染吸收后，空洞明顯縮小或閉合。

總之，隨著HIV 感染患者的增多，AIDS 合并馬紅球菌肺炎的發(fā)病率也在不斷增高，充分認識AIDS合并馬紅球菌肺炎X 線、CT影像學特點，密切結合臨床，極大提高馬紅球菌肺炎的診斷符合率，有助臨床早診斷、早治療。

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