張曉紅，張宗仁，張?zhí)炝?/p>

(哈爾濱鐵路公安處刑事技術支隊，黑龍江哈爾濱150001;齊齊哈爾鐵路公安處刑事技術支隊，黑龍江齊齊哈爾161000)

一、案例

(一)簡要案情

2009年2月20日11時45分許，哈爾濱開往青島的K704次列車到達青島車站，12號車廂列車員發(fā)現(xiàn)79號座席旅客陶某趴在茶桌上，神志不清，后經120搶救無效死亡。醫(yī)院認定陶某系猝死。

(二)尸體檢驗

1.尸表檢驗。死者衣著完整無新鮮破損，未見油垢、木屑、鐵銹等異物附著。死者陶某:成年男性，尸長168cm，發(fā)長4.0cm。尸表檢驗見:死者頭部毛發(fā)完整無損傷，頭枕部頭皮有一1.0cm×2.0cm頭皮挫傷;雙側瞳孔等大同圓，雙眼球、瞼結合膜蒼白，未見出血點;鼻腔內有少許血性液體流出，鼻骨無骨折;口唇、牙齒未見損傷，口腔內有少量血跡，舌位于齒列內;左面頰及左耳部見10.0cm×14.0cm類圓形皮膚擦傷伴少量出血，邊緣有1.0cm長皮膚擦傷伴皮革樣化;雙外耳道無異常，頸項部未見異常;胸部對稱，胸骨、肋骨無骨折，胸部正中見0.8cm×0.8cm皮膚擦傷，生活反應明顯;腹部平坦未見異常;四肢、脊柱無損傷;右手背見有1.0cm×1.5cm表皮剝脫，生活反應不明顯，右手大魚際處有少許血跡;雙下肢未見明顯損傷，指(趾)甲、會陰部未見損傷。

2.解剖檢驗。左側枕項部見一1.0cm×1.5cm頭皮下血腫，雙側顳肌未見出血;顱骨無骨折，硬腦膜膜外及硬腦膜下未見出血;右側大腦表面見12cm×10cm蛛網膜下腔出血;各腦室均見有出血，右側腦室出血較少，大腦底未見出血及損傷，右大腦實質內見有14cm×10cm×5.0cm出血，顱底骨未見骨折;頸部淺深肌群未見出血，舌骨、甲狀軟骨未見骨折，氣管、食管未見異常;胸骨、肋骨未見骨折，雙側胸腔內未見積血積液;各臟器大小、位置、形態(tài)未見異常。

3.病理檢驗。

(1)大腦表面呈灰白灰褐色，大小為22cm×13cm×10 cm，質量為1255g;右側大腦顳葉至枕葉廣泛出血，右側內囊區(qū)附近有血腫形成，范圍3.0cm×3.0cm ×1.2cm，部分區(qū)域(右側腦室內)見灰褐色血塊，大小約1.5cm×3.0cm。鏡下觀察，見部分區(qū)域腦蛛網膜下腔出血，腦實質內多處小片狀出血;腦小動脈部分區(qū)域管壁增厚，纖維組織增多;腦室內血塊顯微鏡下檢驗見大量紅細胞，出血區(qū)見散在中性粒細胞。

(2)中度腦水腫。腦內動脈硬化。

(3)高血壓腎病。腎臟大小為13cm×6cm×3cm、12cm ×7cm ×5cm ，質量為280g、225g;切面見小者皮髓質界限欠清，大者皮質厚0.5 cm，灰紅、灰褐色，質地韌。顯微鏡下檢驗，見部分腎小球纖維化，部分腎小動脈管壁纖維組織增多，并呈玻璃樣變，管腔狹窄;腎小血管管壁增厚，纖維結締組織增多。

(4)心臟大小為15cm×10cm×7cm，質量為380g;右室壁厚0.5 cm，左室壁厚1.5 cm，室間隔厚1.3 cm，三尖瓣周徑 8.0cm，二尖瓣周徑 6.5cm，主動脈瓣周徑7.5cm，肺動脈瓣周徑7.0cm，冠狀動脈左前降支、左旋支及右冠狀動脈管壁略增厚，管腔狹窄。顯微鏡下觀察，部分心肌細胞肥大，部分心肌纖維斷裂;冠狀動脈左前降支、左旋支纖維組織略增多，狹窄范圍分別為20%、20%;右冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成，狹窄范圍為40%。診斷為冠狀動脈粥樣硬化:左前降支、左旋支狹窄均為Ⅰ級，右冠狀動脈狹窄Ⅱ級。

(5)重度肺淤血，肺水腫。細支氣管痙攣。

(6)右頂部頭皮及肌肉呈慢性炎癥，見少許紅細胞。

(7)左頂枕部頭皮、肌肉及雙側顳部頭皮均呈慢性炎性增生。

(8)肝臟、脾臟、腎臟、胰腺組織自溶、淤血。

(9)毒物、酒精檢驗未檢出毒物、酒精成分。

二、討論

顱內出血是顱腦外傷最常見的死因之一，常與原發(fā)性腦損傷同時發(fā)生，其死亡機制是顱內出血繼發(fā)顱內高壓及腦疝形成。顱內出血分為外傷性顱內出血與自發(fā)性顱內出血。外傷性顱內出血以年輕人居多，出血部位多以大腦額葉、顳葉皮質下白質多見，可呈多發(fā)性，有明確外傷史，頭皮損傷較重，有時伴有顱骨骨折、腦挫裂傷、硬腦膜外、硬腦膜下出血等。病理性腦內出血又稱為自發(fā)性顱內出血，多見于老年人，既往有高血壓病史、動脈粥樣硬化病史，出血以腦部基底節(jié)、枕葉、腦橋和小腦髓質多見，常為孤立性，其外傷史不明確或外傷程度很輕與腦內血腫大小不相稱等特點，發(fā)病前多有情緒激動、飲酒、休息不好、過度勞累等誘發(fā)因素。外傷性腦內出血是外傷引起的腦挫傷或腦挫裂傷出血所致，外傷性顱腦損傷以頭皮損傷、顱骨骨折、硬腦膜外出血等為常見［1］。

在外傷性顱內出血中硬腦膜外出血最為常見。硬腦膜外出血是指位于顱骨與硬腦膜之間的出血。硬腦膜外出血幾乎都由外傷所致，其原因與硬腦膜自身的結構及其與顱骨關系有關，多發(fā)生在顳部。臨床表現(xiàn)是有昏迷——清醒——昏迷的過程，中間清醒期多在十五分鐘至一天左右?；杳缘臅r間與伴有的腦損傷嚴重程度和出血速度有關。外傷性顱內出血根據(jù)損傷機制不同，可發(fā)生在腦實質任何部位，在形態(tài)學上表現(xiàn)為尖端向內的楔形挫傷灶及其腦實質內(白質多見)的血性囊腫。非損傷性腦內出血的機制是腦實質血管在原有病變基礎上某些因素誘發(fā)破裂出血，最常見的是高血壓性腦出血。形態(tài)學上出血處腦組織呈一不規(guī)則的腔，充滿凍狀液化血，其周圍為腦組織軟化帶伴有斑點狀出血。

在顱內出血中蛛網膜下腔出血也較為常見，單純外傷性蛛網膜下腔出血較少見。外傷性蛛網膜下腔出血的原因主要來自腦挫傷時皮質靜脈和軟腦膜血管的破裂，可發(fā)生于著力部位和非著力部位。由于蛛網膜下腔中有流動性的腦脊液存在，故蛛網膜下腔出血一般不宜集聚形成血腫，但有時可因傷后體位較長時間固定而引起血液沉積于顱后窩形成血腫。非外傷性蛛網膜下腔出血又叫作自發(fā)性或病理性蛛網膜下腔出血。病理性蛛網膜下腔出血一般量大而彌散，有時可形成薄層血凝塊，檢驗中可見動脈瘤、腦血管畸形等疾病表現(xiàn)［2］。

本案中死者左面部及左耳部皮膚損傷有表皮剝脫及出血，生活反應明顯應系生前傷，后枕部頭皮下小片狀出血明顯也應為生前傷。上述兩損傷均較輕微僅限于表皮損傷，該損傷處頭皮下組織和肌肉無明顯出血及挫傷，對應部位的顱骨無骨折，硬腦膜外硬腦膜下均無出血，對應大腦表面未見損傷，其他部位亦未見腦組織損傷，因此可以排除頭面部損傷致死。病理檢查結果證實死者生前患有高血壓性腎病，部分腎小球硬化，腎小血管管壁增厚，纖維結締組織增多。右側冠狀動脈狹窄為Ⅱ級等情況說明死者生前患有高血壓、冠心病。依據(jù)法醫(yī)解剖及法醫(yī)病理檢驗所見，死者右側大腦表面廣泛蛛網膜下腔出血且其出血部位在右顳葉至枕葉、右側內囊區(qū)、右側腦室內、右側蛛網膜下腔而右側對應的大腦表面未見損傷，其他部位亦未見腦組織損傷，各腦室見有出血，右側腦室出血較少，大腦底未見出血及損傷等情況，這些進一步說明大腦表面沒有受到外力作用導致顱內出血。結合病理檢驗結果死者生前患有高血壓，冠心病史，可以認定顱內出血系顱內血管破裂造成，頭部外傷、疲勞、情緒激動等原因可誘發(fā)出血，腦內血管自發(fā)性破裂出血應為導致陶某死亡的真正原因。

通過此案例分析，我們認為，在顱腦損傷檢驗鑒定中，法醫(yī)在尸體解剖檢驗鑒定前一定要對事發(fā)現(xiàn)場進行詳細勘察檢驗，對于有可能造成頭部損傷的物體、場所應重點關注，注意其表面是否有毛發(fā)、血跡等物證附著，必要時可提取相應的血痕及毛發(fā)等進行定性、種屬、同一認定等檢驗。對死者著裝應從上到下逐步檢驗并注意衣物的完整性，是否有新鮮撕裂，有無鐵銹、木屑、草棍等異物附著，有無血跡及血跡位置、大小、形態(tài)、流淌方向，有無嘔吐物、排泄物、體液等生物檢材物質附著。在尸體檢驗時應從頭到腳詳細檢查，尤其對于體表損傷部位、形態(tài)、大小、方向、有無生活反應、表皮剝脫及表皮剝脫皮瓣方向等均應注意詳細記錄并照相固定。在對死者雙手檢驗時，著重注意檢查手部有無抵抗性損傷，指甲內有無異物，雙手內是否握有異物等。對女性尸體進行檢驗時，要重點對死者口唇、口腔內、雙側乳房、下腹部、雙側大腿內側、外陰部、陰道內及肛門周圍等有可能導致性侵害的部位進行檢查，并提取相應的檢材。頭部檢驗應注意毛發(fā)內有無異物、毛發(fā)有無新鮮折斷;口腔的檢查要注意有無口唇及黏膜損傷，牙齒有無新鮮損傷及牙齒缺失、義齒情況等。有頭皮損傷的要注意該損傷與頭部其他部位及顱骨、硬腦膜、腦組織等損傷及出血的一一對應關系。對于顱內出血的檢驗尤其應該注意出血部位、出血量、血腫的形態(tài)，必要時可以提取出血灶內血凝塊通過含鐵血黃素的測定來推斷出血時間從而進一步來推測受傷時間。各臟器的檢驗應注意臟器的大小、形態(tài)、位置是否正常，毗鄰關系有無異常，并提取足夠數(shù)量的檢材樣本送病理檢驗。對死者胃內容物的檢驗檢材提取量要充足，且盡量密閉保存及時送檢。在無污染的情況下，要提取適量心血進行相應的毒物理化檢測。對于送到醫(yī)院搶救的死者，應提取醫(yī)療機構的就診記錄，輔助檢查記錄、搶救用藥記錄等，必要時可以提取相應的醫(yī)院用藥樣本進行比對檢驗。

對該事件現(xiàn)場進行勘查，在現(xiàn)場內未見有遺留的血跡，現(xiàn)場也未見打斗、移尸跡象，經比對現(xiàn)場的皮革座椅發(fā)現(xiàn)該類座椅的棱邊可以形成死者左面部及左耳部的皮膚損傷。該案件經后期調查證實，陶某在上車前突然接到其母親病危的通知，后匆忙在哈爾濱車站上車，上車后因列車上人員較多一直未找到座位，在列車上一直站立到次日上午才坐下，一直未休息。事發(fā)前約3～4小時，陶某突然摔倒頭部著地，被他人扶起后坐在原處座椅上一直未動。

結合調查材料及現(xiàn)場勘查、尸體檢驗等綜合情況，可以認定死者陶某頭部外傷、疲勞、情緒激動等原因可誘發(fā)腦血管出血，腦內血管自發(fā)性破裂出血為陶某死亡原因。其頭面部的損傷為非致命傷，頭面部外傷與其腦內自發(fā)性腦血管破裂出血應無直接因果關系，故可以確定本案中陶某死原因是自發(fā)性腦血管破裂出血致死。

［1］張益鵠.法醫(yī)病理學(第1版)［M］.北京:中國人民公安大學出版社，2002.254 －263.

［2］閔建雄.法醫(yī)損傷學(第1版)［M］.北京:中國人民公安大學出版社，2001.159 －160.