朱 琨 馮彩虹

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

股骨頭壞死是骨科領(lǐng)域常見(jiàn)的疾病，發(fā)病原因多樣，臨床癥狀明顯，發(fā)病率愈見(jiàn)低齡化趨勢(shì)，我院自2008年至2012年6月，采用帶旋髂深動(dòng)脈血管蒂轉(zhuǎn)移植骨的方法治療股骨頭壞死28例，因旋髂深血管束位置恒定，血管長(zhǎng)，血供豐富，髂骨瓣帶有良好的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，成骨作用顯著［1］，手術(shù)均取得較好的效果，現(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1 臨床資料

本組28例中男21例，女7例，年齡20～55歲，平均37．5歲。其中左髖14例，右髖12例，雙髖2例。壞死原因：創(chuàng)傷性5例，有大量飲酒史者17例，既往大量使用激素者6例。根據(jù)Ficat－Arlet分期［2］：Ⅱ期19例，Ⅲ期9例。經(jīng)手術(shù)，本組患者均為I期愈合，無(wú)術(shù)后感染發(fā)生。髖部疼痛較術(shù)前改善，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2．1 心理護(hù)理 向患者介紹手術(shù)室環(huán)境及流程，麻醉方式及注意事項(xiàng)，耐心傾聽(tīng)并適度解答患者及家屬的疑慮，此組患者為中青年，對(duì)手術(shù)預(yù)后有顧慮，向患者介紹成功病例，減輕患者的緊張恐懼情緒，保持良好的心態(tài)準(zhǔn)備迎接手術(shù)。

2．2 患者準(zhǔn)備 髖關(guān)節(jié)X光片，骨盆CT及核磁影像，常規(guī)的胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)野皮膚無(wú)破損，周?chē)浗M織無(wú)炎癥。

2．3 物品準(zhǔn)備 除常規(guī)骨科器械外，另備小紋氏鉗、擴(kuò)創(chuàng)剪、骨剪、骨鑿、角度刮匙、骨蠟、電刀、吸引器等。

3 術(shù)中配合

3．1 巡回護(hù)士配合

3．1．1 嚴(yán)格查對(duì) 患者進(jìn)入手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士首先與麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)患者信息及手術(shù)醫(yī)囑，根據(jù)《手術(shù)安全核查單》上的內(nèi)容逐項(xiàng)對(duì)手術(shù)信息進(jìn)行確認(rèn)，查看患者腕帶上的標(biāo)識(shí)，確認(rèn)手術(shù)體表標(biāo)識(shí)正確，做好患者的解釋安撫工作。保證電刀及吸引器、無(wú)影燈等裝置的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3．1．2 麻醉配合 根據(jù)患者情況選擇麻醉方式。本組采用連續(xù)硬膜外麻醉，4例外加基礎(chǔ)麻醉。巡回護(hù)士須建立通暢的靜脈通路，并留置導(dǎo)尿管，以便術(shù)中準(zhǔn)確評(píng)估出血量，及時(shí)給予補(bǔ)充。

3．1．3 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用 根據(jù)醫(yī)囑于術(shù)前0．5～1h靜脈滴注抗菌藥物，以保證手術(shù)期間維持有效的血藥濃度，達(dá)到預(yù)防感染的作用。若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或出血量超過(guò)1 500 mL，遵醫(yī)囑追加一組抗生素。本組患者手術(shù)時(shí)間均在2～3 h，出血量400～800mL。

3．1．4 體位放置 待麻醉平面固定后將患者放置平臥位，搬動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜輕緩，防止患者生命體征因體位改變而受影響。在術(shù)側(cè)髖下墊薄海綿枕抬高30°，下肢墊長(zhǎng)枕，使髂骨充分暴露，健側(cè)肢體用約束帶以適宜的松緊度固定，注意保暖，觀察患者皮膚受壓情況，在局部受壓部位應(yīng)用透明敷貼，使其在皮膚上形成保護(hù)膜，避免皮膚直接受壓，預(yù)防壓瘡的發(fā)生［3］。妥善固定輸液端肢體，保證靜脈通暢。肢體擺放處于功能位，避免過(guò)度牽拉或過(guò)伸。一次性負(fù)極板置于臀部或健側(cè)下肢等肌肉豐富處，遠(yuǎn)離心臟，防止灼傷。本組患者均未發(fā)生皮膚受壓，神經(jīng)、關(guān)節(jié)損傷及電灼傷情況。

3．1．5 清點(diǎn)物品 手術(shù)開(kāi)始前巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、刀片、縫針。

3．1．6 支持系統(tǒng) 手術(shù)中巡回護(hù)士配合麻醉醫(yī)生共同監(jiān)護(hù)患者的生命體征，密切觀察患者的病情變化，分離血管時(shí)易損傷血管引起大出血，尤其注意血壓的波動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，本組患者均未造成血管損傷，血壓控制在正常范圍內(nèi)。及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需物品，控制手術(shù)間參觀人數(shù)，減少不必要的人員走動(dòng)，以減少感染的機(jī)會(huì)。

3．2 器械護(hù)士配合

3．2．1 與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械及物品。常規(guī)消毒后，協(xié)助術(shù)者鋪無(wú)菌敷料單，手術(shù)膜覆蓋手術(shù)區(qū)。

3．2．2 配合重點(diǎn)。手術(shù)取髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路Smith－Peterson切口，分離出的股外側(cè)皮神經(jīng)用鹽水橡皮條保護(hù)，避免過(guò)度牽拉損傷神經(jīng)。分離結(jié)扎旋髂深血管分支的操作較為精細(xì)，器械護(hù)士須及時(shí)傳遞小紋氏鉗、擴(kuò)創(chuàng)剪及結(jié)扎線，減少術(shù)中出血。深部填塞止血時(shí)，器械護(hù)士可將2～3塊紗布首尾相接系在一起，方便術(shù)者向深部填塞，且易于取出。切取髂骨塊時(shí)選擇鋒利且寬窄適宜的骨鑿，避免反復(fù)鑿取破壞骨質(zhì)，髂骨塊及血管蒂用溫生理鹽水紗布包裹，置于彎盤(pán)內(nèi)，注意保護(hù)血管，避免牽拉、扭轉(zhuǎn)、痙攣，以免影響血供，髂骨創(chuàng)面用骨蠟止血。選擇合適角度的刮匙刮除股骨頭內(nèi)壞死骨質(zhì)，盡量清除壞死組織，將帶蒂的髂骨塊經(jīng)髂腰肌隧道嵌入股骨頸的骨槽中，血管蒂保留于肌肉袖中，保護(hù)供骨區(qū)內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)支，提高成骨活性。

3．2．3 徹底止血，沖洗傷口，本組患者均采用9L滅菌生理鹽水沖洗后以稀釋2倍的聚維酮碘溶液浸泡傷口10～15min，再用3L滅菌生理鹽水沖洗。聚維酮碘，具有無(wú)刺激性、過(guò)敏反應(yīng)極少、殺菌力強(qiáng)、作用持久等特點(diǎn)，與皮膚、黏膜接觸可緩慢釋放有效的活性碘，氧化細(xì)菌原聚蛋白中的活性基因，并與蛋白化合變性［4］，對(duì)細(xì)菌、真菌等廣譜殺菌，達(dá)到預(yù)防感染的目的。

3．2．4 器械護(hù)士與巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)用物，準(zhǔn)確無(wú)誤后配合術(shù)者逐層縫合傷口。

4 體會(huì)

做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，時(shí)刻關(guān)注手術(shù)的進(jìn)程，做到心中有數(shù)，及時(shí)、準(zhǔn)確地傳遞物品，減少術(shù)者等待時(shí)間，縮短手術(shù)進(jìn)程，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，減少傷口感染的途徑，保證手術(shù)成功率。

〔1〕 佟穎彪，王維霖．帶旋髂深血管的骨瓣治療股骨頸骨折、股骨頭壞死體會(huì)［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，17：87．

〔2〕 馬士超，馬寶通．成人股骨頭壞死分期及保頭治療研究進(jìn)展［J］．實(shí)用骨科雜志，2010，16（11）：829－833．

〔3〕 鞏曉雪，呂萍，曹春紅．透明敷貼預(yù)防胸腰椎后路手術(shù)術(shù)中壓瘡效果觀察［J］．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（16）：4240－4241．

〔4〕 任華．骨科手術(shù)清創(chuàng)沖洗的研究進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2010，45（6）：522－524．