王素梅

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是指以肺血管阻力進行性增高，并導致右心室衰竭及死亡為特征的一組疾病；依據(jù)《肺動脈高壓診斷和治療指南》［1］，PAH定義標準為:靜息狀態(tài)下右心導管檢查平均肺動脈壓大于25 mmHg，同時肺毛細血管嵌頓壓低于15mmHg。右心導管檢查不僅可以檢查右心和肺動脈的血流動力學情況，排除心內(nèi)分流、異常引流和其他左心疾病，協(xié)助查找肺動脈高壓的病因，可同時進行急性肺血管擴張實驗，評估治療及預后［1］?，F(xiàn)對肺動脈高壓患者右心導管檢查圍術期護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2010年1月至2013年1月我院心血管中心收治肺動脈高壓患者38例，男16例，女22例，年齡24～58歲，平均36歲，均行右心導管檢查確診為肺動脈高壓。其中特發(fā)性肺動脈高壓20例，結締組織病性肺動脈高壓12例，血栓栓塞性肺動脈高壓3例，其他類型肺動脈高壓3例。

1.2 治療方法 采用Fick法行右心導管檢查。常規(guī)局麻下分別穿刺股動脈和股靜脈，分別置入6F和7F鞘管，經(jīng)股靜脈送入7F端側(cè)孔導管，分別采取上、下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈血液測血氧飽和度；同時記錄上述各部位的收縮壓、舒張壓及平均壓，經(jīng)股動脈送入6F豬尾導管至升主動脈和左心室，測得收縮壓、舒張壓及平均壓、以左心室舒末壓代替肺毛細血管嵌頓壓。完成上述檢查后吸入萬他維20ug，20min后再次記錄上述參數(shù)。撤出導管過程中，再次采取上述部位血液樣本。經(jīng)計算后獲得吸藥前、后的心排血量、心指數(shù)、全肺血管阻力、體循環(huán)阻力等指標。術后局部加壓包扎，下肢制動。

1.3 結果 38例患者手術均成功，33例無不良反應，2例穿刺部位血腫，3例術中出現(xiàn)一過性室性及室上性心動過速，1例發(fā)生術中低血壓。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 術前完成必要的檢查 血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、肝炎、HIV、梅毒抗體、血氣分析等實驗室化驗。術前完成肺動脈高壓病因相關化驗，如風濕抗體、抗心磷脂抗體等，完成超聲心動圖、肺動脈CT血管造影、肺血管灌注掃描等檢查。

2.1.2 術前準備 術前1日，術區(qū)清潔備皮，行抗生素過敏試驗以備術后預防用藥。手術當日停用抗凝藥物。本組10例患者術前服用華法林，停用6～7天后，凝血酶原時間國際標準化比值均低于1.5，可行手術。囑術前4h禁食，不禁水，左上肢建立靜脈通道，常規(guī)輸入生理鹽水，以避免術中血容量不足，術前排空大小便。準備好術中所需器械、設備、藥品。

2.1.3 心理護理 本組患者均為初次行此檢查術，對手術不了解，導致情緒低落，緊張焦慮，對此，護士多與患者溝通，對患者提出的疑慮耐心講解，并及時跟家屬溝通，獲得他們的支持與幫助，對患者解釋手術的安全性，消除患者精神負擔、疑慮，說明右心導管檢查是一種創(chuàng)傷較小的技術，對肺動脈高壓的診斷、治療及評估預后至關重要［2］。

2.2 術中護理

2.2.1 一般護理 患者平臥于導管室手術床上，吸氧，常規(guī)多導心電圖，血壓、血氧飽和度監(jiān)護，備好血氣分析儀及搶救物品和藥品，保證靜脈通路的順暢。

2.2.2 手術配合 穿刺置管成功后，連接好測壓管、換能器、壓力監(jiān)視器，并調(diào)節(jié)到適用狀態(tài)；備好5～20mL注射器、一次性空針，肝素化鹽水，造影劑等供術者使用；術中采取的血樣，記錄好采血部位并立即送檢測；術中準確記錄各項參數(shù)、描記壓力曲線。

2.2.3 藥物吸入 萬他維20ug與生理鹽水按1:1稀釋，使用專用霧化吸入器吸入；囑患者口含霧化器吸入處，緩慢吸入，加強活性成分的沉積和彌散，避免藥物浪費。記錄吸入的時間，監(jiān)視患者血壓變化；術者調(diào)整導管所在體內(nèi)部位，嚴密監(jiān)視壓力變化。

2.2.4 術中嚴密監(jiān)視預防并發(fā)癥的發(fā)生

2.2.4.1 心律監(jiān)測 導管在推送過程中可能觸及血管壁、右心室壁，導致心動過緩、室性心動過速、室上性心動過速［3］。觀察患者意識，監(jiān)測血壓、心率、心律、血氧飽和度，患者出現(xiàn)躁動、心慌、呼吸困難等情況，及時反饋給術者，情況危急時，做好復律準備。本組3例患者檢查中出現(xiàn)室性心動過速，140～180次／分，導管離開右心室后自行消失。

2.2.4.2 血壓監(jiān)測 萬他維吸入后作用于肺泡內(nèi)小動脈平滑肌，不被肺血管床代謝失活，作用于體循環(huán)引起低血壓，嚴密監(jiān)視吸入后的血壓。本組1例患者發(fā)生低血壓，血壓為85／55 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），予補液、升壓藥物后好轉(zhuǎn)。

2.2.4.3 血栓栓塞、肺梗死、肺動脈破裂 導管進入血管，刺激內(nèi)皮細胞、血小板激活，易并發(fā)血栓形成及栓塞，及導管嵌頓時間過長易導致肺梗死，術中應留意詢問患者主訴，觀察患者是否出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、低血壓等表現(xiàn)，導管尖端送入太多、氣囊充氣過度或偏心充氣，致肺動脈破裂，一旦發(fā)生患者可迅速致死，應嚴密監(jiān)視導管側(cè)端孔壓力，保證導管在肺動脈內(nèi)。本組未發(fā)生血栓栓塞事件及肺梗死、肺動脈破裂病例。

2.2.5 鞘管護理 術后在導管室或病房拔管，穿刺點處手指壓迫止血20min，然后用無菌紗布疊成2cm×2cm卷壓在穿刺點上方；再用5cm×5cm無菌紗布覆蓋后繃帶“8”字法包扎帶加壓包扎8h。

2.2.6 心理護理 因患者采取的是局麻，整個過程是清醒的，易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理，護士主動向患者介紹手術室的環(huán)境及手術醫(yī)師，消除患者對周圍環(huán)境的陌生感，向患者說明醫(yī)師已經(jīng)反復研究過患者病情，并主動介紹成功的典型病例，以激發(fā)患者對手術的信心，手術過程中始終守護在患者身邊，耐心詢問患者，指導患者深呼吸，在交談的過程中觀察患者的表情，讓其充分表達自己的感覺，及時消除不適癥狀，使其情緒穩(wěn)定，克服由不適、疼痛產(chǎn)生的阻力，保證檢查順利進行。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴密監(jiān)護 回病房后充分了解患者術中情況，保持患者平臥，持續(xù)吸氧，24h持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度。觀察患者有無胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)。患者機體抵抗力下降，易并發(fā)感染，術后每日測量體溫4次。本組患者未發(fā)生胸痛、呼吸困難等現(xiàn)象。

2.3.2 傷口的護理 密切觀察傷口處敷料有無滲血、滲液，足背動脈搏動情況。每2h傷口加壓包扎帶進行減壓，拔出鞘管后8h解除加壓包扎，傷口換藥。Fick法右心導管檢查法，因需要穿刺股動脈，故術后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是穿刺部位出血或血腫，因此術前一定要停用華法林、術后注意觀察穿刺部位有無血腫，并及時處理，本組2例患者術后出現(xiàn)傷口穿刺部位血腫，給予穿刺點手法壓迫30min后繃帶加壓包扎并逐漸減壓12～24h后血腫逐漸消失。

3 體會

肺動脈高壓患者行右心導管檢查對分型診斷，病情、預后的評估及治療選擇極為重要。密切病情觀察、給予吸氧、預防感染，完善檢查，做好術前護理；術中做好配合工作，準確測量、記錄各項參數(shù)，尤其是藥物吸入前后肺動脈壓力的變化，為醫(yī)師提供分析病情嚴重程度、判斷試驗結果的依據(jù)；術中嚴密監(jiān)視患者反應、心率、心律、血壓，及時發(fā)現(xiàn)不良反應；術后監(jiān)視病情變化、傷口情況，防止術后并發(fā)癥發(fā)生。

〔1〕GalièN，Hoeper M M ，Humbert M，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension［J］.Eur Heart J，2009，30（20）:2493－2537.

〔2〕孫翠芳.肺動脈高壓右心導管檢查術病人的護理［J］.遼寧醫(yī)學院學報，2010，31（2）:160－161.

〔3〕劉永太，田莊，郭瀟瀟，等.肺高壓患者行右心導管檢查及急性肺血管擴張試驗的安全性［J］.中國心血管雜志，2012，17（4）:252－255.