趙 培 吳元蓉 高書媛 王 利

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

神經(jīng)科作為整個醫(yī)療體系中的潛在醫(yī)療風險最大的科系之一［1］，較其他科室更易發(fā)生各種護理問題?；颊咦≡浩陂g非計劃性拔管的發(fā)生，會延誤病情，增加患者痛苦與經(jīng)濟負擔，甚至危害患者生命。我科應用非計劃性拔管危險因素評估表對211例有導管的患者進行評估，并根據(jù)危險程度采取相應的護理干預措施，取得良好效果，現(xiàn)將應用體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年7至12月，我科收治患者中，置管人數(shù)共計211例，年齡19～99歲。常見導管置管類型有腦室引流管、傷口引流管、氣管插管、氣切套管、胃管、腰大池引流管、尿管、PICC管、深靜脈置管（經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈）和靜脈留置針等。

1.2 評估方法 結合臨床觀察并查閱相關資料，運用我院設計的非計劃性拔管危險因素評估表，對211例所有帶管患者進行危險因素的評估，確定患者是否為發(fā)生拔管的危險人群，落實護理干預措施?！斗怯媱澬园喂芪ｋU因素評估表》見表1。評估表總分為45分，評估得分≥10分為低度危險，≥15分為中度危險，≥20分為高度危險。評估時，根據(jù)表格內(nèi)容進行信息的采集，必要時收集患者家屬的了解內(nèi)容協(xié)助評估。其中，心理狀態(tài)的評估，采用觀察法與會談法，對被評估者行為表現(xiàn)直接或間接地觀察或觀測，以及面對面語言交流的方法給予評分。

1.3 評估結果 通過對211例帶管患者進行評估，非計劃性拔管低度危險76例，中度危險75例，高度危險為60例。

2 護理干預措施

2.1 應用《非計劃性拔管危險因素評估表》，由責任護士在患者住院期間進行非計劃性拔管危險因素的評估，確定危險人群，根據(jù)高、中、低危的不同，采取綜合護理干預措施。對所有存在危險的患者，在電腦信息的護理情況中錄入有非計劃性拔管的危險。在住院患者置管情況一覽表上，做好患者床號、姓名、置管名稱、置管日期以及拔管日期的記錄，以便對置管人員做到心中有數(shù)。評估表均懸掛在患者床尾的文件夾上，并在床尾懸掛防止拔管的三角警示牌，做好相關宣教。保證患者各種置管妥善固定，保持通暢，避免打折，扭曲，堵塞等，使患者在安全范圍內(nèi)活動，不影響導管的放置。在各種管路上貼有傷口引流管，尿管等不同顏色的管路標識，標明日期，使患者的各種管路一目了然。將防止非計劃性拔管作為交班的一項重要內(nèi)容，護理人員要床旁交接班，加強巡視，特別是夜晚，檢查各種管道是否固定良好，長短合適，并了解患者的意識變化及情緒狀態(tài)，有無陪護等［2］。

2.2 低危患者76例，基本為意識清楚的患者，拔管可能性較小，主要問題是患者對自身所置管道的意義認識不足，缺乏對管道的自我防護意識。此類患者，一般每周評估1次，著重于宣教告知，避免活動時不慎意外拔管。向患者及家屬詳細講解自行拔管的危害性與避免方法，并告知其放置導管的目的、作用、注意事項、使用警示標識的意義等，讓患者及家屬主動參與管道的安全管理［3］。并保持病室環(huán)境整潔、舒適、安靜、溫濕度適宜，減少探視，提高患者睡眠質(zhì)量，減少其不良情緒。通過改善環(huán)境與耐心講解，患者對置管有充分的認識，掌握了避免拔管的方法，積極配合治療。

表1 非計劃性拔管危險因素評估表

2.3 中危患者75例，以昏睡、嗜睡、依從性較差的患者為主，患者大多有偏癱，或經(jīng)歷開顱手術后，對于自身形象紊亂與生活自理能力缺陷的影響，加上多種管路致使其舒適度差，容易出現(xiàn)煩躁、發(fā)怒等不良情緒，甚至悲觀厭世，繼而增加了非計劃性拔管發(fā)生的可能性。對于此類患者，每班進行危險評估1次，以密切觀察與提高患者的軀體舒適度為主。注意患者病情變化，意識狀態(tài)的改變，肢體的活動能力，以及患者的心理狀況，及時發(fā)現(xiàn)患者情緒上的異常轉(zhuǎn)變，避免隱患。與患者及家屬及時溝通，勸慰患者，使其樹立信念，放下不必要的顧慮，積極配合治療與護理。另外，盡量固定陪床人員，避免陪床人員變換時，相關知識的缺乏。在創(chuàng)造良好住院條件的基礎上，定時協(xié)助患者翻身，保持合理的臥位，落實好患者的基礎護理。每天查看各種導管情況，及時更換膠布等，保證患者舒適。比如胃管，每次用溫水毛巾拭去患者鼻翼的油脂和之前的膠布印兒，并觀察鼻黏膜是否受損，向插胃管側(cè)的鼻腔內(nèi)滴入少量液狀石蠟油。

2.4 高危患者60例，多為意識模糊、躁動不安、憤怒、恐懼、完全不合作的患者，對于置管基本不理解。每班評估1次，并對患者身上的管道有所變化或者病情變化時隨時進行評估［4］。此類患者宣教對其收效甚微，可根據(jù)病情需要，采取保護性約束，對于意識障礙，躁動明顯或是情緒異常的患者，使用約束帶進行保護，并做好告知，家屬簽約束帶使用知情同意書。必要時，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。在淺睡眠或鎮(zhèn)靜藥物即將失效時的朦朧狀態(tài)，患者的行為可不經(jīng)過大腦皮層的控制，拔管多是患者本能的自我保護［5］。此時，加強巡視，提高警惕。操作時，根據(jù)患者的具體情況選擇使用肢體約束法，肩部約束法或全身約束法。每班進行約束護理記錄單的填寫，以便了解患者的相關狀況，及時適度增減防護措施。約束時保持肢體的功能位，約束帶下墊襯墊，松緊適宜，需每15min觀察患者的肢體末梢循環(huán)情況，每2h松解1次，每次5～10min，避免對患者的皮膚等造成損傷。設專人每日檢查約束用具的使用情況，是否結實，作好記錄，有損壞跡象及時處理。在采取中?；颊呦嚓P措施的基礎上，隨時做好意外發(fā)生的應對準備。建立導管滑脫應急預案，一旦發(fā)生非計劃性拔管后，當班護士立即啟動應急流程，及時向上級匯報，采取相應補救措施，配合醫(yī)生進行處理，并將意外發(fā)生的經(jīng)過等作好記錄，將患者的損害程度降至最低。由院里或科室定期組織不良事件討論會，總結經(jīng)驗教訓，加強工作責任心，完善安全制度，以確?；颊叩陌踩?。本組60例高危險因素患者躁動不安等狀態(tài)控制良好，未發(fā)現(xiàn)意外拔管事件。

3 小結

運用非計劃性拔管危險因素評估表，及時發(fā)現(xiàn)危險人群，根據(jù)高、中、低危險性的分別采取不同的護理干預措施。低?；颊咭孕谈嬷?，改善環(huán)境為主；中危患者側(cè)重于密切觀察、加強心理護理、提高患者舒適度；高危患者以保護性約束為主，還需做好意外發(fā)生的應對準備。2012年1至6月我科收治的患者中，置管患者206例，發(fā)生非計劃性拔管5例，發(fā)生率為2.42%，同年7至12月，我科收治的211例置管患者，進行非計劃性拔管危險因素評估，實行動態(tài)管理管道，非計劃性拔管發(fā)生數(shù)為零，有效保證了患者的住院安全。

〔1〕伍琦.規(guī)范化健康教育在神經(jīng)內(nèi)科護理中的應用［J］.護理實踐與研究，2011，8（15）:136－137.

〔2〕楊玲，齊姍.夜間非計劃性拔管原因分析與對策［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（33）:222.

〔3〕陳維維.外科患者術后非計劃性拔管的原因分析及護理對策［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，22（9）:3235.

〔4〕賈金麗，潘愛紅，艾皖平.非計劃性拔管護理防范中的應用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院報，2011，32（14）:2325－2326.

〔5〕正金招，劉連珍，黃瑞瓊.阿示法鍵康教育在老年開胸患者圍術期的應用［J］.中華護理教育，2010，7（10）:464－466.