高美燕

（天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津 300100）

高脂血癥性胰腺炎是一種罕見(jiàn)的母嬰死亡率較高的妊娠并發(fā)癥，發(fā)病率在我國(guó)有升高趨勢(shì)，高脂血癥所占比率高達(dá)妊娠合并急性胰腺炎的56%［1］。如果診治不及時(shí)，可威脅母嬰的生命。我科自2010年1月至2012年6月共救治21例孕晚期高血脂性重癥急性胰腺炎患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2012年6月我科收治21例孕晚期高血脂性重癥急性胰腺炎患者，年齡25～34歲，宮內(nèi)妊娠29～34周，第1胎18例，第2胎3例，均符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109／L，血糖＞11mmol／L，合并胸悶、腹脹、腹痛、大量腹水、胸腔積液及肝、腎功能損害。21例均并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和多臟器功能不全綜合征（MODS）。

1.2 病例特點(diǎn) 21例患者首發(fā)癥狀均為急性腹痛，伴惡心嘔吐16例，高熱7例，休克4例，心動(dòng)過(guò)速（＞120次／分）18例，腹膜炎9例，胎兒心率加快或減慢6例，腎衰1例。顯著高血脂，血甘油三酯為（39±14）mmol／L，最高達(dá)123mmol／L。此外，21例患者出現(xiàn)了不同程度的血淀粉酶升高、代謝性酸中毒、低鈣血癥；B超檢查均提示胰腺腫大、質(zhì)不均或胰周有積液。

1.3 治療方法 21例患者入院后即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，給予充分的液體復(fù)蘇、禁食、禁水、行胃腸減壓、給予胰酶抑制劑、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素、糾正水鹽電解質(zhì)紊亂、胰島素持續(xù)靜脈泵入等治療，同時(shí)密切觀察產(chǎn)科情況，適時(shí)終止妊娠。20例行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，其中10例加行壞死胰腺清除、胰腺引流，另外1例因胎死宮內(nèi)行引產(chǎn)術(shù)。圍手術(shù)期給予機(jī)械通氣，術(shù)后12 h開(kāi)始行血液凈化治療。

1.4 結(jié)果 21例孕晚期高血脂性重癥急性胰腺炎患者中，20例（95.2%）在行血液凈化后的24h內(nèi)體溫下降，呼吸、心率減慢，血壓回升，血甘油三酯水平迅速下降，全身癥狀逐步好轉(zhuǎn)，平均37.4（29～48）d治愈出院，20例新生兒經(jīng)救治無(wú)死亡，亦未見(jiàn)畸形。另1例孕婦由于胎死宮內(nèi)，雖經(jīng)引產(chǎn)及搶救，但終因并發(fā)DIC，于治療1d后搶救無(wú)效死亡。

2 監(jiān)測(cè)與護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者均經(jīng)急診入院，病情危重，既擔(dān)心自身疾病，又擔(dān)心腹中胎兒，家屬亦有諸多顧慮。護(hù)士與患者和家屬多交流，耐心細(xì)致解釋?zhuān)蛊湎驕p輕顧慮。向患者及家屬解釋手術(shù)首先可以挽救孕婦生命，同時(shí)保住胎兒，而且手術(shù)及術(shù)后不僅不會(huì)影響大人生命及生活，而且胎兒也不會(huì)受到影響。通過(guò)介紹成功病例，使患者和家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合治療。

2.1.2 病情監(jiān)測(cè) 本組患者由于病情危重，入院時(shí)已存在不同程度的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。21例患者均行床邊生命體征監(jiān)測(cè)，其中15例患者行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，6例患者行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。借助監(jiān)測(cè)設(shè)備嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、心律、呼吸、血氧、中心靜脈壓及意識(shí)狀態(tài)的變化，同時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?/p>

2.1.3 膀胱壓監(jiān)測(cè) 經(jīng)尿道置入16號(hào)Foley導(dǎo)尿管，排空膀胱，將20mL無(wú)菌生理鹽水經(jīng)Folely導(dǎo)尿管注入膀胱（注入時(shí)間＞1min）。患者平臥位，以恥骨聯(lián)合為測(cè)壓零點(diǎn)于呼氣末讀取數(shù)值。由護(hù)士動(dòng)態(tài)連測(cè)3次，取平均值，以減少人為誤差，并認(rèn)真記錄。本組患者急診剖宮產(chǎn)前膀胱內(nèi)壓均高于正常值，中度13例，重度8例。

2.1.4 產(chǎn)科護(hù)理 入院后密切觀察胎心、胎動(dòng)、宮縮情況及陰道分泌物變化，行床旁婦科B超檢查、胎心監(jiān)護(hù)（NST）。本組胎兒心率＞160次／分4例，胎兒心率＜120次／分2例，1例胎心消失，均采用最快、對(duì)母體影響最小的方式終止妊娠，保證母嬰的安全［3］。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 本組20例行急診剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)中請(qǐng)胰腺外科會(huì)診。本組終止妊娠的指征為孕婦出現(xiàn)明顯的流產(chǎn)或早產(chǎn)征象2例；胎兒宮內(nèi)窘迫6例；MODS 3例；出現(xiàn)腹腔間室綜合征（膀胱內(nèi)測(cè)壓≥25cmH2O）8例；已到臨產(chǎn)期1例。術(shù)前協(xié)助醫(yī)師做好體格檢查，遵醫(yī)囑術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)及一些特殊檢查，采集好各種化驗(yàn)標(biāo)本并及時(shí)送檢回報(bào)。體溫、脈搏、呼吸、血壓等測(cè)量均需及時(shí)準(zhǔn)確并記錄。遵醫(yī)囑控制感染，迅速補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸堿平衡，保持血容量。術(shù)前禁食、胃腸減壓、備血。

2.2 術(shù)后護(hù)理 所有新生兒出生后即由專(zhuān)科醫(yī)生負(fù)責(zé)救治，患者術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)病房。

2.2.1 病情觀察 借助監(jiān)測(cè)設(shè)備嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓及意識(shí)狀態(tài)的變化，監(jiān)測(cè)每小時(shí)（或數(shù)小時(shí)）尿量，記錄24h出入量。監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、血脂。

2.2.2 產(chǎn)褥期護(hù)理 觀察傷口滲血及陰道流血、子宮收縮等情況，應(yīng)用宮縮止血藥治療。每日測(cè)量宮底的高度，以了解子宮復(fù)舊情況。觀察惡露的量、性狀、色味，如惡露分泌較多，經(jīng)常更換會(huì)陰墊，注意會(huì)陰部清潔干燥，每日會(huì)陰沖洗2次，預(yù)防感染。用彈性腹帶加壓包扎傷口，防止腹壓驟降及切口裂開(kāi)。2例產(chǎn)婦發(fā)生乳脹，用溫水毛巾濕熱敷或無(wú)水芒硝外敷，用吸奶器抽吸乳汁等，預(yù)防乳腺炎的發(fā)生。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持室內(nèi)清潔，定期空氣消毒，開(kāi)窗通風(fēng)，限制探視人員。

2.2.3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與氣道管理 注意從患者的心肺系統(tǒng)表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)方面評(píng)估呼吸功能變化，特別注意潮氣量、呼吸頻率、脈搏及血氧飽和度的改變，認(rèn)真留取動(dòng)脈血樣并行動(dòng)脈血?dú)夥治?，?zhǔn)確記錄氧療效果，及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整氧療策略，詳細(xì)記錄呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)，做好人工氣道管理。本組21例均采用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，20例于術(shù)后2～5d撤除呼吸機(jī)。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 患者術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，加之處于產(chǎn)褥期，營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。患者在術(shù)后早期內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)用PN，本組患者均為重度高血脂，腸外營(yíng)養(yǎng)液中避免使用脂肪乳劑，同時(shí)監(jiān)測(cè)血脂，待血脂降至正常后實(shí)施低脂配方。患者經(jīng)PN治療2～5d、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、腸功能有所恢復(fù)后，逐步過(guò)渡為經(jīng)空腸EN。EN途徑:床旁置入美國(guó)CORPAK營(yíng)養(yǎng)管，營(yíng)養(yǎng)管末端均在Treitz韌帶以下。成功置管首日，輸注晶體液，并觀察有無(wú)不適感。2～3d后，逐步增加至全量EN支持治療。營(yíng)養(yǎng)液以靜脈輸液泵24h勻速持續(xù)泵入，定時(shí)沖洗管道，以保持通暢。

2.2.5 床邊血液凈化的護(hù)理 在血液凈化治療過(guò)程中，嚴(yán)密觀察體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓并準(zhǔn)確記錄，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。規(guī)范表格書(shū)寫(xiě)，正確記錄出入量，及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整血泵流速和超濾液量。血液凈化分兩步進(jìn)行:第一步先行分漿灌流，治療時(shí)間2～3h；第二步行血液濾過(guò)，濾過(guò)模式為CVVH，前置換方式補(bǔ)充置換液，置換液流速30～50mL／min，超濾速率0～500 mL／h（根據(jù)患者容量指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整），治療持續(xù)12～48h。治療過(guò)程中嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確采用抗凝方案，專(zhuān)人守護(hù)，保持機(jī)器操作正確無(wú)誤，按時(shí)配制和更換置換液，密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓值，密切觀察濾器及管路有無(wú)凝血及堵管現(xiàn)象，隨時(shí)輕拍濾器及動(dòng)靜脈壺。本組患者行CRRT治療時(shí)，3例次出現(xiàn)靜脈壓和跨膜壓升高、濾器變黑、動(dòng)靜脈壺變硬，立即快速?zèng)_洗濾器及血液管路，并通知醫(yī)師酌情增加抗凝劑量，1例患者因抗凝不充分而致凝血。

2.2.6 胰周、腹腔引流的護(hù)理 妥善固定好胰周、腹腔引流管，防止脫落扭曲，引流管位置低于引流管皮膚出口處。明確并標(biāo)明每一根引流管的名稱(chēng)、放置部位，保障引流通暢及引流的有效性，隨時(shí)定時(shí)觀察記錄引流物的顏色、性質(zhì)、量。引流物量大、顏色鮮紅或有稠厚膿液、血塊堵塞引流管立即通知醫(yī)生。

2.2.7 預(yù)防深靜脈血栓（DVT）形成和肺栓塞（PE） 妊娠、高脂血癥、長(zhǎng)時(shí)間臥床以及手術(shù)損傷容易導(dǎo)致術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成［4］，一旦DVT形成，液體復(fù)蘇時(shí)可能引起栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞。對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)性化健康教育，采取有效措施降低腹內(nèi)壓，常規(guī)穿彈力襪，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、早下床活動(dòng)，密切觀察雙下肢有無(wú)水腫、色澤改變、淺靜脈怒張等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。本組均未發(fā)生DVT或PE。

3 體會(huì)

孕晚期高血脂性重癥急性胰腺炎是一種特殊類(lèi)型的重癥急性胰腺炎，易發(fā)生多器官功能障礙，病情變化快，孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率高，故早期診斷、早期治療、加強(qiáng)護(hù)理至關(guān)重要。臨床護(hù)理人員必須熟悉其臨床特點(diǎn)，盡早識(shí)別高危患者，同時(shí)還要熟練地運(yùn)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血液凈化、營(yíng)養(yǎng)支持等技術(shù)，為患者提供精湛的服務(wù)與護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

〔1〕Ewald N，Hardt PD，Kloer HU.Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis:presentation and management［J］.Curr Opin Lipidol，2009，20:497－504.

〔2〕馬應(yīng)杰，馮素平，方立峰，等.高脂血癥性急性胰腺炎患者血脂及臨床分析［J］.臨床內(nèi)科雜志，2005，22（2）:120.

〔3〕涂永久.妊娠合并急性胰腺炎的診斷與治療［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17（5）:300－301.

〔4〕葉向紅，張萌，倪元紅，等.重癥急性胰腺炎病人下肢深靜脈血栓預(yù)防的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2007，21（10）:2546－2547.