夏 冰

（浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導(dǎo)的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)累及是SLE的兩個(gè)主要臨床特征［1］。糖皮質(zhì)激素是重癥自身免疫性疾病的首選藥物，甲基強(qiáng)的松龍（Methylprednisolone，MP）作為一種糖皮質(zhì)激素，臨床上常用于危重癥患者的搶救，但其副作用多，是醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的問題，尤其是感染。控制感染及提高機(jī)體對(duì)藥物的耐受性成為治療成敗的關(guān)鍵。免疫球蛋白（（Intravenous immunoglobulin，IVIG）是人體免疫系統(tǒng)的重要組成成分，對(duì)免疫調(diào)節(jié)起著重要作用，臨床被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性、繼發(fā)性免疫缺陷疾病以及自身免疫性疾病的治療［2］。2011年2月至2013年2月38例SLE患者在我科接受MP＋I(xiàn)VIG大劑量沖擊治療，配合精心護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年2月至2013年2月我科38例重癥SLE患者采用 MP＋I(xiàn)VIG大劑量沖擊治療，男13例，女25例，年齡26～78歲，平均（48.9±14.6）歲。住院時(shí)間21～38天，平均（31.0±8.5）天。其中合并有狼瘡性腎炎9例，重癥間質(zhì)性肺炎5例，出血性肺泡炎5例，自身溶血性貧血4例，假性腸梗阻、狼瘡性膀胱炎各1例。既往患有高血壓病4例，糖尿病3例。

1.2 治療方法 38例重癥SLE患者入院確診后，均接受MP＋I(xiàn)VIG大劑量沖擊治療。將MP 500mg加入生理鹽水250 mL中靜脈滴注，每日1次；IVIG 20g靜脈滴注，每日1次，連用3～5天，為1個(gè)療程。MP輸注宜慢，40滴／分以內(nèi)，IVIG輸注前15min20滴／分，后40～60滴／分。接受3～5天的沖擊療法后，停用IVIG，MP逐漸減量。MP逐漸減量的劑量和時(shí)間，應(yīng)視患者個(gè)體差異及病情變化而定。一般為MP 40～80mg加入生理鹽水250mL中靜脈滴注7～14天。如有必要，在沖擊療法后7天到28天再行沖擊治療。病情穩(wěn)定后改為潑尼松口服出院，出院后定期復(fù)診。沖擊治療的同時(shí)予質(zhì)子泵制劑保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣，5%碳酸氫鈉漱口，及其他對(duì)癥治療。

1.3 結(jié)果 MP＋I(xiàn)VIG大劑量沖擊治療后，38例患者體溫正常，皮疹變淡，關(guān)節(jié)肌肉疼痛緩解，水腫逐漸消褪（狼瘡性腎炎），咯血停止（出血性肺泡炎），血氧飽和度在95%以上（出血性肺泡炎、重癥間質(zhì)性肺炎）。實(shí)驗(yàn)室檢查:抗核抗體、血沉、C反應(yīng)蛋白、尿蛋白均不同程度下降，血三系、血清補(bǔ)體上升或恢復(fù)正常，經(jīng)后期鞏固治療均康復(fù)出院。治療過程中出現(xiàn)低鉀血癥2例，心律失常1例，口腔潰瘍2例，繼發(fā)性高血壓2例、應(yīng)激性血糖升高1例，經(jīng)有效的護(hù)理和對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)院內(nèi)呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、消化道出血、嚴(yán)重神經(jīng)精神癥狀。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 重癥SLE患者病情危重，病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用激素后外形的改變等，均可引起患者恐懼和焦慮等不良情緒。入院后護(hù)士積極向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及主管護(hù)師，主動(dòng)關(guān)心患者，給患者以親切感，滿足患者的基本需求，使患者盡快適應(yīng)環(huán)境。治療前向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹治療方案，明確大劑量MP和IVIG在治療SLE中的作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。介紹治療成功的案例，SLE經(jīng)過治療，可以長(zhǎng)期緩解，并提高生活質(zhì)量。告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可盲目停藥，否則可能會(huì)造成疾病加重或反彈。經(jīng)常巡視病房，觀察患者的情緒變化，讓患者說(shuō)出自己的想法、感受，并及時(shí)安慰患者，教會(huì)排解不良情緒的方法。做好患者家屬的心理工作，動(dòng)員家屬協(xié)助做好患者的心理護(hù)理，使患者心理上感到溫暖和支持。本組38例患者經(jīng)過耐心的心理護(hù)理，均情緒穩(wěn)定，配合治療和護(hù)理。

2.2 遵醫(yī)囑用藥 皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午8～10時(shí)為分泌高潮，隨后逐漸下降，午夜12時(shí)為低潮。為了更好的發(fā)揮其療效和減輕副作用，本組患者均在早上進(jìn)行MP沖擊治療，輸注速度一般控制在40滴／分鐘以內(nèi)。大劑量輸入激素時(shí)，如輸液速度過快，可引起心律紊亂，甚至造成心臟驟停突然死亡［3］。IVIG的主要成分是IgG，在用藥前詢問患者有無(wú)異性蛋白過敏史。IVIG治療中常見的不良反應(yīng)為頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肌痛、低血壓、皮疹及靜脈炎等，常發(fā)生在靜脈輸注過程中［4］。將IVIG排在MP組液體后輸注，并采用輸血器輸注，減少輸液反應(yīng)發(fā)生，IVIG采用逐瓶輸注，以防輸液反應(yīng)而停用，造成浪費(fèi)；治療中，嚴(yán)格掌握輸液速度，密切觀察輸液中的反應(yīng)。本組患者均順利完成沖擊治療。

2.3 靜脈通路的護(hù)理 MP＋I(xiàn)VIG大劑量沖擊治療，可導(dǎo)致靜脈炎，而且長(zhǎng)時(shí)間輸注更容易發(fā)生。因此需合理使用靜脈，靜脈選擇一般從小到大，從肢體遠(yuǎn)端到近端，且交替使用。注射時(shí)采用靜脈留置針，并選擇彈性好，部位適當(dāng)，且較直的靜脈，減少頻繁穿刺。用藥過程中，嚴(yán)格無(wú)菌操作，熟練掌握穿刺技術(shù)。輸液過程中，加強(qiáng)巡視，觀察滴速及穿刺部位有無(wú)滲血、漏液，針頭是否保持在血管內(nèi)。發(fā)現(xiàn)藥液漏出血管外或靜脈紅腫疼痛，予立即更換，并局部50%硫酸鎂濕敷，或透明敷貼保護(hù)。本組患者無(wú)靜脈炎發(fā)生，但靜脈留置針的置管時(shí)間均較治療前縮短，由3～5天縮短為1～2天，減量治療期間酌情改用頭皮針一次性穿刺治療。

2.4 藥物不良反應(yīng)觀察及護(hù)理 激素沖擊治療過程中，可導(dǎo)致機(jī)體原有的代謝機(jī)能紊亂，出現(xiàn)一過性的高血壓、高血糖、心動(dòng)過速、電解質(zhì)紊亂，甚至誘發(fā)嚴(yán)重的感染而導(dǎo)致死亡［5］。

2.4.1 心血管系統(tǒng) 根據(jù)張永葆等［6］對(duì)大劑量 MP沖擊療法在動(dòng)態(tài)心電圖和心肌酶譜的研究中，心律失常較治療前增多，但臨床應(yīng)用安全，需加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。IVIG濃度與血粘滯度呈正相關(guān)，應(yīng)用IVIG可增加心血管系統(tǒng)發(fā)生血栓等并發(fā)癥的可能。因此，在38例患者中實(shí)行嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)，尤其是心率、心律、血壓的變化。本組患者普遍心率較治療前增快，心電監(jiān)護(hù)示心率在90～110次／分左右；血壓上升，2例患者出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓，4例既往患有高血壓病的患者加大降壓藥的用藥劑量，隨著療程的結(jié)束，逐漸恢復(fù)正常。1例患者出現(xiàn)一過性室顫，約10秒鐘后轉(zhuǎn)竇性心律。

2.4.2 消化系統(tǒng) 大劑量MP能使胃酸分泌增加，誘發(fā)或加重潰瘍，且在多種應(yīng)激因素的刺激下易出現(xiàn)急性胃黏膜病變，甚至出血。因此本組患者常規(guī)予質(zhì)子泵抑制劑治療，1～2次／日，保護(hù)胃腸黏膜。治療過程中密切觀察患者食欲、胃腸道的反應(yīng)等情況，了解大便次數(shù)、性狀，必要時(shí)檢查大便常規(guī)及隱血試驗(yàn)。飲食上囑患者少量多餐、進(jìn)流質(zhì)和易消化食物，勿食用生硬難消化的食物，保持大便暢通。部分患者病情危重，不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑予留置胃管，定時(shí)鼻飼流質(zhì)，并做好管道的護(hù)理。本組患者2例出現(xiàn)胃部不適，予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生消化道潰瘍、出血等不良反應(yīng)。

2.4.3 內(nèi)分泌代謝系統(tǒng) MP應(yīng)用可以引起蛋白質(zhì)、脂肪、糖元的分解，造成血糖升高；引起水鈉潴留，造成鉀離子丟失；還可引起低血鈣。沖擊治療時(shí)，予定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，糖尿病患者隨時(shí)根據(jù)血糖變化調(diào)節(jié)胰島素用量，遵醫(yī)囑查血電解質(zhì)或生化，觀察有無(wú)水鈉潴留及低鉀的反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄尿量或出入量；常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣和活性維生素D3；飲食上指導(dǎo)患者多吃含鉀水果，如香蕉、橙子等。本組2例患者出現(xiàn)低鉀血癥，其中1例反復(fù)低血鉀（與患者拒絕進(jìn)食或置管鼻飼有關(guān)），經(jīng)對(duì)癥處理均恢復(fù)；1例患者出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，予胰島素治療并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。

2.4.4 神經(jīng)精神系統(tǒng) MP能增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，影響情緒與行為，甚至誘發(fā)癲癇。在沖擊治療過程中，合理安排護(hù)理工作，減少對(duì)患者日常生活的干擾，密切觀察患者情緒變化，對(duì)情緒不穩(wěn)定、激動(dòng)、譫妄等患者，加強(qiáng)生活護(hù)理，防止意外發(fā)生。對(duì)失眠、欣快感、多語(yǔ)等患者可根據(jù)情況，予對(duì)癥治療處理。本組12例患者存在失眠，2例表現(xiàn)為多語(yǔ)，無(wú)其他嚴(yán)重神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀。

2.4.5 感染 MP的應(yīng)用可以誘發(fā)或加重感染，雖然與IVIG聯(lián)用，仍需加強(qiáng)預(yù)防感染的防護(hù)。病室每天定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮；控制探視人員，避免交叉感染；嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好保護(hù)性消毒隔離。指導(dǎo)患者保持個(gè)人衛(wèi)生，選用舒適柔軟的衣物，勤換洗；使用中性洗護(hù)用品，避免皮膚破損；保持口腔清潔，5%的碳酸氫鈉溶液漱口，注意會(huì)陰部清潔，防止泌尿系統(tǒng)感染。危重患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身、肺部叩打q2h，口腔護(hù)理tid等。本組患者治療期間無(wú)院內(nèi)呼吸道感染發(fā)生、無(wú)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生，2例患者出現(xiàn)口腔潰瘍，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

在MP＋I(xiàn)VIG大劑量沖擊治療過程中，護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行有效的心理護(hù)理，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，保護(hù)靜脈通路，密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并對(duì)癥處理等是保證SLE患者控制病情、減少不良反應(yīng)、順利度過危險(xiǎn)期的前提，是確?；颊呖祻?fù)出院的基礎(chǔ)。本組38例患者經(jīng)過科學(xué)治療和精心護(hù)理，均順利度過危險(xiǎn)期康復(fù)出院。

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