賈學(xué)勤 王敏

高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥護(hù)理

賈學(xué)勤 王敏

近年來(lái), 隨著手術(shù)技術(shù)水平的提高、內(nèi)固定器材和人工關(guān)節(jié)的發(fā)展, 老年人髖部骨折不論是股骨頸還是粗隆間骨折, 均愈來(lái)愈傾向于手術(shù)治療(全髖置換術(shù)或內(nèi)固定)[1,2]。但老年患者全身并存疾病多, 各種臟器功能減退, 對(duì)于這一特殊人群, 需要在術(shù)前對(duì)手術(shù)的必要性和耐受性進(jìn)行充分地評(píng)估［3］。圍手術(shù)期并發(fā)癥, 特別是肺部并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及生命, 因此, 對(duì)髖部骨折的老年患者進(jìn)行積極和科學(xué)的護(hù)理措施對(duì)預(yù)防和處理肺部并發(fā)癥極其重要［4］。針對(duì)我院2012年1月至2012年12月采用手術(shù)治療的34例髖部骨折合并肺部并發(fā)癥的患者進(jìn)行回顧性分析, 報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者34例, 男16例, 女18例, 年齡均≥65歲, 年齡在65～92歲之間, 平均年齡為78歲；按骨折的類型分為轉(zhuǎn)子間骨折14例, 股骨頸骨折20例；其中合并上呼吸道感染23例, 合并阻塞性肺氣腫5例, 合并慢性支氣管炎6例。

2 原因分析 (1)高齡患者肺臟特點(diǎn)：隨著年齡增加, 肺泡彈性減退導(dǎo)致肺的順應(yīng)性增加, 小氣道塌陷繼發(fā)肺泡阻塞通氣不均, 肺通氣和肺換氣的功能下降, 免疫功能和粘液纖毛清除力逐漸下降, 神經(jīng)功能紊亂造成的咳嗽反射消失, 引起患者的誤吸［5］。(2)術(shù)前合并肺部疾患：本組高齡患者, 術(shù)前即合并肺部疾患, 骨折臥床后又易加重原發(fā)疾病的癥狀。(3)營(yíng)養(yǎng)缺乏：高齡患者咀嚼功能下降, 胃腸道吸收功能一定障礙, 導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失調(diào), 低蛋白血癥導(dǎo)致肺泡炎性滲出物增多,從而加重患者肺部負(fù)擔(dān)。(4) 其它因素： 年齡偏大, 患者及家屬知識(shí)的缺乏, 導(dǎo)致患者骨折后未能及時(shí)進(jìn)行治療護(hù)理, 對(duì)一些護(hù)理措施及要求不理解甚至拒絕, 導(dǎo)致高齡患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

護(hù)理方法

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理 患者肺部的癥狀, 加上骨折引起的疼痛, 患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼的心理, 甚至患者對(duì)治療喪失信心, 不配合治療。針對(duì)這樣的患者, 要求護(hù)理人員態(tài)度和藹、熱情周到, 技術(shù)熟練, 在每一次操作前要做好溝通, 講解操作的必要性及注意事項(xiàng), 操作中告知患者需要怎樣配合, 操作后交代注意事項(xiàng)及觀察患者反應(yīng), 向患者及家屬介紹成功病例, 對(duì)治療過(guò)程充滿信心, 以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

1.2 呼吸道護(hù)理 吸煙患者住院期間要完全戒煙。針對(duì)患者咳嗽痰多、痰液黏稠不易咳出的情況, 可給予翻身、扣背、超聲霧化吸入或使用振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行理療。術(shù)前可給予抗生素、平喘治療, 確保呼吸道通暢, 痰液排凈。評(píng)估患者的心肺功能, 待肺部情況可以耐受手術(shù)時(shí)安排手術(shù)。

1.3 營(yíng)養(yǎng)管理 飲食上注意多進(jìn)高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物, 可分次少量的給予, 根據(jù)患者的咀嚼功能, 盡可能做成便于患者吞咽的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。必要時(shí)可通過(guò)輸注血漿或白蛋白糾正低蛋白血癥, 增強(qiáng)患者的抵抗力。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后監(jiān)測(cè) 術(shù)后高齡患者在ICU進(jìn)行觀察, 與手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)格交接, 了解患者術(shù)中情況, 常規(guī)心電監(jiān)測(cè), 嚴(yán)密觀察患者的神志意識(shí)、生命體征、血氧飽和度的情況, 必要時(shí)做血?dú)夥治? 根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量及吸氧方式,確?；颊唔樌冗^(guò)麻醉恢復(fù)期。必要時(shí)檢查血常規(guī), 觀察患者是否貧血。觀察心跳的頻率、節(jié)律, 了解患者是否有異位心律, 及時(shí)給予治療改善。對(duì)于術(shù)前高血壓的患者, 注意進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè), 防止患者引起缺血性腦卒中。嚴(yán)格控制液體速度, 防止患者因循環(huán)負(fù)荷過(guò)重引起肺水腫。觀察患者傷口滲血情況, 記錄出入液量?；颊呷缬行幕判貝炋弁醇皶r(shí)進(jìn)行檢查心電圖心肌酶、血?dú)夥治?、電解質(zhì)D二聚體等, 排除肺栓塞的可能。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)患者麻醉恢復(fù)后, 患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛。護(hù)士應(yīng)關(guān)心患者, 根據(jù)疼痛的標(biāo)尺, 評(píng)估患者疼痛的強(qiáng)度, ≤3分時(shí)給予心理疏導(dǎo), 創(chuàng)造良好的休息環(huán)境,≥4分給予藥物干預(yù), 留置硬膜外麻醉或靜脈鎮(zhèn)痛泵能有效地緩解疼痛, 以便患者在無(wú)痛的情況下進(jìn)行咳嗽排痰, 有助于睡眠, 減輕患者疲勞, 促進(jìn)患者康復(fù)。

2.3 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 患者營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥, 易加重患者肺泡炎性滲出, 加上咯痰困難, 極易引起墜積性肺炎。老年人因骨折后長(zhǎng)期臥床, 腸蠕動(dòng)差, 進(jìn)食量少, 部分患者應(yīng)因手術(shù)創(chuàng)傷失血, 營(yíng)養(yǎng)不足, 從而引起惡性循環(huán)。鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食, 早期給予流質(zhì)的高蛋白、高熱量富含維生素的食物, 少量多餐。評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)情況, 必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。

2.4 呼吸功能訓(xùn)練 指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸功能鍛煉,給予患者半坐臥位, 指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸, 在吸氣時(shí)用鼻吸氣, 呼氣時(shí)將唇縮成吹口哨樣, 讓氣體緩慢的從唇間呼出,每5次為一組, 每次5～10 min。也可用吹氣球法, 3～5次/d,每次3～5 min。在術(shù)后麻醉恢復(fù)后, 即可進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng), 增強(qiáng)上肢肌力, 為拄拐下床做準(zhǔn)備。

2.5 吸痰護(hù)理 經(jīng)翻身扣背痰液仍不易咳出者, 給以超聲霧化吸入, 口服或經(jīng)靜脈輸入化痰藥, 無(wú)效者應(yīng)采取負(fù)壓吸引法吸出痰液, 能配合的患者采取經(jīng)口腔吸痰, 當(dāng)口腔吸痰出現(xiàn)患者咬管、惡心或吸痰無(wú)效時(shí), 改用經(jīng)鼻腔吸痰方法,吸痰時(shí)動(dòng)作要輕, 根據(jù)患者情況及痰液粘稠度調(diào)節(jié)負(fù)壓(壓力為40.0～53.3 KPa)［6］, 進(jìn)吸痰管時(shí)勿帶負(fù)壓, 插入后再加負(fù)壓, 邊退邊旋轉(zhuǎn), 每次插入吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s, 防止缺氧。肺部感染嚴(yán)重, 并發(fā)肺不張, 可采用纖維支氣管鏡肺灌洗加吸痰和應(yīng)用肺內(nèi)藥物注人, 取得較好的效果。

2.6 術(shù)后功能鍛煉 早期給予半坐臥位, 床上活動(dòng), 根據(jù)氣溫加減衣物, 防止著涼感冒, 鼓勵(lì)健肢自主活動(dòng), 患肢自主活動(dòng)踝關(guān)節(jié), 進(jìn)行足背曲背伸, 股四頭肌等長(zhǎng)活動(dòng), 運(yùn)用三點(diǎn)支撐法進(jìn)行抬臀活動(dòng), 促進(jìn)全身血液循環(huán), 減少血栓形成。

［1］ Pavelka T, Houcek P, Linhart M, et a1．0steosynthesis of hip and femoral shaft fractures using the PFN-long．Acta Chir 0rthop Traumol Cech, 2007, 74：91-98．

［2］ 胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).3版.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2005:687 - 717．

［3］ 黃公怡, 胡建華．老年人股骨頸骨折治療原則與治療方法的選擇．中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 1999, 18：325 - 327．

［4］ Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H.Relationship between the duration of the preoperative smokefree period and the incidence of pestoperative pulmonary Complications after pulmonary surgery.2001(03)

［5］ 王一镋, 劉中民.外科危重病學(xué).北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2007:621

［6］ 陳維英．基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).3版．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.1997.

單位名稱：473000 南陽(yáng)市骨科醫(yī)院