王尚柯 李晉 許瑾

全身麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

王尚柯 李晉 許瑾

近年來我國剖宮產(chǎn)率由于各種原因有了顯著提高，多數(shù)的剖宮產(chǎn)術(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉。如果存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證須得采用全身麻醉時(shí)，為了預(yù)防各種并發(fā)癥及減少藥物對(duì)新生兒的影響，做好圍術(shù)術(shù)期的護(hù)理是很重要的，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2011年1月至2012年1月在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者31例，年齡21～43歲，平均28歲，其中血小板計(jì)數(shù)減少12例(血小板計(jì)數(shù)<70×109/L),脊柱畸形5例，脊柱外傷內(nèi)固定術(shù)后1例，智力障礙4例，凝血功能障礙3例，穿刺部位感染3例，重度肥胖3例。

1.2麻醉方法 患者入室后連續(xù)監(jiān)測生命特征、血氧飽和度及心電圖，開放左上肢靜脈通道，麻醉前快速補(bǔ)充羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉500 ml?；颊呷∑脚P位，右臀抬高10 cm。在產(chǎn)科醫(yī)師消毒鋪巾完成后開始靶控輸注丙泊酚與瑞芬太尼(參數(shù)設(shè)置：丙泊酚血漿靶濃度3 μg/ml,瑞芬太尼3 mg/ml)血漿藥物濃度達(dá)到設(shè)定值后開始手術(shù)，同時(shí)靜脈快速注射阿曲庫胺0.4～0.5 mg/kg,TOF值為0后，插入喉罩至咽底部有阻力感為止，深度到標(biāo)志處，氣囊注空氣20～30 ml，證實(shí)通氣滿意無漏氣后連接呼吸機(jī)，妥善固定。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 ①患者護(hù)理:術(shù)前仔細(xì)查閱病例資料，了解病情和生命體征及患者狀態(tài)。向患者及家屬說明麻醉方式，解答患者及家屬的疑慮，做好心理疏導(dǎo)，減輕心理壓力，消除患者緊張和恐懼的心理，以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)，患者術(shù)前均嚴(yán)格禁食水12 h。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚1 mg。②物品準(zhǔn)備:麻醉前檢查心電監(jiān)護(hù)儀和麻醉機(jī)及負(fù)壓吸引裝置。另備新生兒復(fù)蘇所需喉鏡、氣管導(dǎo)管、納洛酮、鹽酸腎上腺素等物品。

2.2術(shù)中護(hù)理 術(shù)中密切觀察各監(jiān)測項(xiàng)目、各類管道連接情況及呼吸機(jī)工作狀況。及早發(fā)現(xiàn)異常問題處理問題，保證患者安全。胎兒娩出后，常規(guī)子宮體注射縮宮素20 U，靜脈給予縮宮素10 U靜點(diǎn)。觀察子宮收縮情況防止產(chǎn)后出血。對(duì)新生兒出生后1、5分進(jìn)行Apgar評(píng)分做好新生兒復(fù)蘇。

2.3術(shù)畢拔管護(hù)理 術(shù)畢固定好患者，防止自行拔管及墜床。待患者吞咽反射恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)通氣良好，呼之有指令動(dòng)作，拔除麻醉導(dǎo)管。準(zhǔn)備好吸引器、吸引管，注意保持通氣通暢。

2.4術(shù)后護(hù)理 ①常規(guī)護(hù)理:妥善轉(zhuǎn)運(yùn)患者返回病區(qū)，途中注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)。去枕平臥6 h,頭偏向一側(cè)，防止舌后墜堵塞呼吸道及分泌物吸入呼吸道引起吸入性肺炎。對(duì)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2實(shí)行嚴(yán)密的監(jiān)測。②深靜脈血栓的預(yù)防:幫助患者按摩和活動(dòng)下肢，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。對(duì)有血栓形成極高危因素著，可皮下注射小劑量低分子肝素鈣。③傷口及子宮收縮情況的觀察:注意觀察傷口敷料，腹部繃帶松緊適宜，太緊影響患者呼吸，太松則起不到傷口加壓止血的作用，以放入兩指為宜。觀察陰道出血情況，臀下護(hù)理墊及時(shí)更換，準(zhǔn)確評(píng)估出血量。觀察子宮下降幅度，必要時(shí)可用筆在腹部做好標(biāo)記。④疼痛的護(hù)理:術(shù)后的子宮收縮痛是患者不愿承受的，特別是在按壓宮底觀察陰道出血情況時(shí)。多數(shù)患者采用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，在使用促子宮收縮藥物前及按壓宮底前可提前輸入止痛藥物，以減輕患者不適。同時(shí)可使用音樂療法或轉(zhuǎn)移患者的注意力以減輕疼痛。

3 體會(huì)

對(duì)于產(chǎn)科患者的全身麻醉，我們應(yīng)注意以下的問題：第一，反流與誤吸：反流與誤吸在產(chǎn)科患者的發(fā)生率為1 ∶ 500～1 ∶ 400，在所有的患者發(fā)生率為1 ∶ 2000。我們在麻醉前應(yīng)仔細(xì)檢查吸引設(shè)備，同時(shí)盡量減少麻醉誘導(dǎo)時(shí)的正壓通氣。由于孕婦胃排空時(shí)間的延長，術(shù)前我們應(yīng)適當(dāng)延長禁食水的時(shí)間[1]。第二，困難氣道：氣管插管失敗在產(chǎn)科患者的發(fā)生率1 ∶ 300，而所有患者的發(fā)生率為1 ∶ 2000，是造成產(chǎn)婦死亡的主要原因。喉罩是一種新型的聲門上通氣管道，可以有效的解決絕大多數(shù)困難氣道的問題[2]。本觀察中，所有患者均取得了良好的通氣效果。第三，藥物對(duì)胎兒的影響：盡量減少麻醉藥物使用的品種和劑量，同時(shí)選擇短效藥物，盡量減少藥物可能對(duì)胎兒的影響。盡量縮短胎兒娩出的時(shí)間，縮短胎兒暴露在麻醉藥物下的時(shí)間。同時(shí)做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作[3，4]。在本觀察中，所有新生兒1、5 min Apgar評(píng)分均正常。第四，蘇醒期的護(hù)理：選擇適當(dāng)?shù)陌喂軙r(shí)間，加強(qiáng)觀察避免蘇醒期躁動(dòng)給患者帶來的傷害。

[1] G.Edward Morgan, Jr， Maged S. Mikhail， Michael J, Murray.摩根臨床麻醉學(xué).第4版.岳云 吳新民 羅愛倫，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：754.

[2] 許亞超，薛富善.新型喉上通氣裝置-SLIPATM通氣道.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇學(xué)雜志，2008，29(3)：252-255.

[3] 黃紹強(qiáng).丙泊酚在產(chǎn)科麻醉中應(yīng)用的爭議和進(jìn)展.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009，36(4)：499-502.

[4] 宋健楠，張廣華，高金貴.剖宮產(chǎn)患者瑞芬太尼輔助用藥對(duì)新生兒的影響及其胎盤轉(zhuǎn)移.中華麻醉學(xué)雜志，2009，29：162-165.

454150 河南省焦作市婦幼保健院手術(shù)室