石勝強 陳東

手術內固定治療三踝骨折25例體會

石勝強 陳東

目的探討三踝骨折手術內固定治療的方式，手術要領，從而提高三踝骨折的手術療效。方法選出本院近3年間行切開復位內固定的25例三踝骨折病例，重視腓骨長度恢復以及外踝生理外翻的恢復，12例后踝骨塊超過關節(jié)面15%，復位后，予空心釘固定，對下脛腓不穩(wěn)定的6例均作下脛腓的彈性固定。術后不作石膏或支具輔助固定。結果25例三踝骨折的患者均滿意隨訪，隨訪時間8～24月，平均12月，無一例發(fā)生骨不愈合，無一例發(fā)生內固定物的斷裂。骨折愈合時間：12～16周。術后療效評定：優(yōu)18例，良：5例，可：2例，差：0例。結論精確良好的骨折復位以及踝關節(jié)穩(wěn)定性的重建，可最大限度減少踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，早期的合理的術后功能鍛煉可以使三踝骨折患者獲得較為滿意的踝關節(jié)功能。

三踝骨折;切開復位;內固定

三踝關節(jié)骨折，亦稱Cotton骨折，是踝關節(jié)骨折的類型之一，在骨科日常工作中已很常見，由于內，外，后踝同時骨折，預示著踝關節(jié)骨結構及韌帶結構損傷的進一步加重，對治療的要求更加嚴格。手術治療不規(guī)范及處理不完善，都會引起踝穴增寬或變窄，致踝關節(jié)不穩(wěn)，遺留晚期行走困難，疼痛的后遺癥?，F(xiàn)收集我科手術治療的25例三踝骨折病例，結合本人在上海六院進修學習體會，作回顧分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組25例患者，均為新鮮閉合骨折，男16例，女9例。年齡25～72歲，平均年齡41.5歲。術前按照踝關節(jié)正側位X線片，Lague-Hanse分型,旋后-外旋19例，旋前-外旋6例。

1.2治療方法 所有患者均于傷后3～7 d，軟組織腫脹好轉后，在聯(lián)合穿刺麻醉行三踝骨折切開復位內固定治療，選擇仰臥23例，俯臥2例，外踝選擇腓骨重建鋼板或腓骨遠端解剖鋼板，內踝2根￠4.5 mm空心釘，其中9例后踝骨塊較大，占關節(jié)面的約15%～30%，均給予￠4.5 mm空心釘1～2根固定，2例從后向前，7例從前向后固定。余16例因后踝骨折塊小，內外踝固定后，透視示，后踝復位良好，且活動踝關節(jié)距骨無向后脫位不穩(wěn)，故未作內固定。術中Cotten試驗(拉鉤試驗)，檢查下脛腓的穩(wěn)定性，對內外踝固定后，有6例cotton試驗陽性，腓骨向外有2～3 mm微活動，予踝穴上方約3 cm處，4.5 mm皮質骨釘，自外向內前傾約25°～30°平行踝關節(jié)面貫穿3層皮質固定，固定時踝關節(jié)背屈約5°～10°，不作加壓固定。術后不作輔助外固定，術后一周囑患者主動踝關節(jié)伸屈鍛煉，12周時，取下脛腓螺釘，開始下地負重，行走。

1.3結果 本組25例三踝骨折的患者均滿意隨訪，隨訪時間8～24月，平均12月，無一例骨不愈合及內固定物的斷裂。骨折愈合時間：12～16周。術后踝關節(jié)功能按照Olerud與Monlander評分系統(tǒng)[1](包括疼痛，日常生活，運動及運動后反應，行走距離以及是否需要拐杖輔助，關節(jié)活動度，有無跛行等)進行療效評定：優(yōu)18例(占72%)，良5例(占20%)，可2例(占8%)，差0例?？傮w優(yōu)良率92%。

2 討論

三踝骨折是踝關節(jié)骨折的類型之一，相對單純單踝及雙踝骨折治療更為復雜一些。主要是三踝骨折往往預示受傷時的瞬間能量較大，骨折損傷的同時，常合并局部軟組織的嚴重損傷，這也是三踝骨折局部腫脹明顯的原因。由于踝穴穩(wěn)定性嚴重破壞，踝關節(jié)脫位或呈脫位傾向，骨折處往往有明顯的移位。三踝骨折是關節(jié)內骨折，按照AO內固定原則，需要作解剖復位，堅強內固定治療。我們通過對25例患者進行手術，認為在治療三踝骨折時，以下幾點在整個治療過程中值得注意，也非常關鍵：①標準的踝關節(jié)正側位片對于判斷骨折線的具體走行很重要，三維CT重建能更直觀的觀察骨折的形態(tài)，以及骨塊的大小。術前仔細閱片，熟悉踝關節(jié)骨折的Lague-Hanse分型，對骨折的治療可以有很好的指導作用，尤其在手術的復位過程中，對外踝骨折的復位可以采用逆損傷暴力的復位方向，使骨折迅速而精確的對位。②外踝骨折的處理對踝關節(jié)穩(wěn)定性的重建很關鍵，重建鋼板和腓骨遠端解剖鋼板可以解決幾乎所有外踝骨折，對于骨折線在踝關節(jié)平面以上的病例，恢復外踝的約15°的外翻角是必要的，腓骨骨折的縮短，內移，外移，對踝穴的穩(wěn)定性可產生不良影響，同時會影響后踝以及內踝骨塊的復位。③內踝骨折的固定相對簡單，主要是對骨折處血塊及嵌頓軟組織的清理，解剖復位，根據(jù)骨塊大小，盡可能2枚空心釘內固定。④后踝骨折塊的處理，一直是相對難點，主要是暴露不便。其切開復位的指征取決骨塊的大小及移位程度，目前較為普遍的觀點[2]是：后踝骨折涉及脛骨遠端關節(jié)面的25%以上并且移位>2 mm，需切開復位內固定。我們在治療的過程中，對骨塊超過15%關節(jié)面的病例均行1～2枚空心釘內固定。究竟是選擇內側切口還是外側切口暴露后踝骨塊，由術前的三維CT來指導判斷，絕大多數(shù)后踝骨塊都是偏外側，這與后踝骨塊與下脛腓后韌帶相連有關。所以后外側經(jīng)外踝切口暴露后踝是我們做得較多的，俯臥位在操作上更為方便，我們有23例選擇仰臥位，術中對患肢在內旋狀態(tài)，經(jīng)后外側切口也能較好的暴露后踝，對于較大的骨塊，從后向前空心釘固定更為牢固，但我們不主張強求于從后向前，對于外踝復位后， X線C臂透視提示后踝骨折自動復位的患者，從前向后在導針指引下完成固定也是不錯的方法，縮短了手術時間，減少了大范圍剝離暴露。⑤對于三踝骨折固定的順序，存在不同觀點[3]，有人主張外踝-后踝-內踝，因為先恢復外踝的解剖形態(tài)，復位后，后踝大多自動復位[4]。有學者采用后踝-外踝-內踝，這樣可減少后踝復位的難度，縮短手術時間[5]。張武等認為良好的復位，取決于良好的暴露及術者對踝關節(jié)解剖及運動方式的認識，與復位順序沒有必然聯(lián)系。我們采用外踝-內踝-后踝的順序，在外踝，內踝復位固定后，C臂透視，觀察后踝骨折復位的情況，再決定是否直接暴露后踝，事實證明，外踝，內踝復位固定后，除后踝骨塊較大的病例，多數(shù)后踝骨折已復位良好，可根據(jù)骨折塊大小直接從前向后作空心釘固定或不作固定，縮短了手術時間。⑥下脛腓的重要性已得到廣泛認識，術前的閱片以及Lague-Hanse分型，分度可以間接了解下脛腓聯(lián)合的損傷程度，我們認為只要下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定就需要進行固定，所以術中在對骨折進行固定后，所有患者均常規(guī)行Cotton試驗，如發(fā)現(xiàn)存在不穩(wěn)(小拉鉤或布巾鉗向外側牽拉外踝部，腓骨有2～3 mm微動)，即使C臂透視顯示踝穴間隙良好，也要行下脛腓螺釘固定，使用皮質骨螺釘，不加壓?？招尼敼潭ㄏ旅勲枋羌訅悍绞剑邗钻P節(jié)活動鍛煉時，容易斷釘，我們認為不適合使用。我們有1例下脛腓固定患者在骨折愈合后，踝關節(jié)最大背屈<30°，考慮因為置下脛腓螺釘時，未將踝關節(jié)背屈，導致日后踝穴變窄所致，值得注意。在12周左右取下脛腓螺釘是共識，上海六院創(chuàng)傷一科采用￠4.0 mm可吸收皮質骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合，這樣避免了日后取螺釘?shù)穆闊?，也取得了很好的效果，我們?例也采用了這種方法，無不良隨訪記錄。⑦術后石膏固定，有弊無利，不應使用，取下脛腓螺釘后開始負重鍛煉。

總之，三踝骨折的手術是對踝關節(jié)解剖形態(tài)和生物力學穩(wěn)定性重建的過程，內，外踝的精確復位固定，后踝骨折的合理處理，以及下脛腓韌帶的穩(wěn)定，是三踝骨折術后獲得良好功能的基礎，細致的手術細節(jié)處理，科學的術后功能鍛煉，可以最大限度三踝骨折手術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，獲得滿意療效。

[1] Ow Ck， Pang HY, Wong HP， et al. A retrospective evaluaztion for operative treatment of ankle rracture. Ann Acad MedSingap, 1997，26(2):172.

[2] 田偉.積水潭實用骨科學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版,2008:P491.

[3] 趙虬，王沛,等.旋前，后外旋型三踝骨折的手術治療.中華骨科雜志，2004,24(1)：3.

[4] 姜保國，傅中國，張殿英,等.手術治療踝關節(jié)骨折的臨床研究.中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(7):398.

[5] 張武，趙峰,等.三踝骨折的手術治療.吉林醫(yī)學，2009,30(7):595-596.

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