薛金鳳

肺栓塞臨床診治分析

薛金鳳

目的探討肺栓塞的病因和診斷、治療方法。方法對(duì)近3年在我院住院的38名肺栓塞患者的臨床資料進(jìn)行比較分析。結(jié)果首位病因?yàn)镈VT(下肢深靜脈血栓形成)，其余為慢性心肺疾病、手術(shù)、腫瘤等。臨床表現(xiàn)主要為胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽、咳血、暈厥、肺部有干濕性啰音。結(jié)論早期診斷，及時(shí)治療是關(guān)鍵，可明顯改善患者的預(yù)后。

肺栓塞; 病因; 診斷；治療

急性肺血栓栓塞是呼吸系統(tǒng)的急危重癥之一，其誤診、漏診較多，病死率較高。早期診斷，盡快溶栓、抗凝治療可明顯改善預(yù)后。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，肺栓塞越來越引起人們的重視。本文就近3年我院肺栓塞診治情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

38例患者為2009年1月至2011年12月期間在我院住院并被確診，其中男28例，女10例，年齡36～75歲，平均年齡62.7歲。所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖、胸部X線檢查、D-二聚體、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖及肺部增強(qiáng)CT確診。

1.1基礎(chǔ)疾病 下肢深靜脈血栓形成20例、腫瘤4例、冠心病3例、慢性肺心病4例、肺炎2例、妊娠3例、病因不明2例。

1.2臨床表現(xiàn) 呼吸困難26例、胸痛18例、咯血10例、咳嗽18例、暈厥6例。50%以上患者有發(fā)熱、呼吸急促、肺部有干濕啰音，1例患者聞及心包摩擦音。

1.3化驗(yàn)檢查 血白細(xì)胞升高16例、LDH升高12例、ALT升高10例、PaO2<80 mg 17例，所有患者檢測(cè)D-二聚體均高于正常。

1.4心電圖 異常占80%，非特異性S-T改變21例，電軸右偏或順鐘向轉(zhuǎn)位10例，完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯6例，肺型p波9例，右室大6例，僅5例出現(xiàn)典型的sIQⅢTⅢ改變。

1.5X線 區(qū)域性肺血管紋理的稀疏、纖細(xì)、肺透過度增加16例，片狀模糊影7例，楔形陰影6例，胸腔積液2例，肺動(dòng)脈段凸出、右室大2例，胸片正常5例。

1.626例患者螺旋CT掃描均有不同程度的肺動(dòng)脈血栓征象。

2 治療與結(jié)果

所有患者均行臥床休息、吸氧、抗生素預(yù)防感染。9例患者給予尿激酶溶栓治療，尿激酶150萬U靜脈注射，繼之肝素抗凝治療，使APTT延長(zhǎng)到正常值的1.5～2.5倍。其中經(jīng)治療7例患者好轉(zhuǎn)，2例因病情較重死亡。單純抗凝治療16例，全部好轉(zhuǎn)，給予低分子肝素5000U每12 h皮下注射，24 h內(nèi)加用華法令3 mg，1次/d與肝素重疊使用5 d停用肝素，繼服華法令。6例因近期有活動(dòng)性出血未行抗凝、溶栓治療。3例患者因起病較急，進(jìn)展較快，未來得及抗凝、溶栓治療而死亡。4例患者因癥狀較輕。經(jīng)一般治療好轉(zhuǎn)。

3 討論

肺栓塞是心肺血管病中常見的急癥之一，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與其他疾病相混淆，臨床上漏診、誤診率極高。其臨床表現(xiàn)取決于堵塞的肺段、栓子的大小和數(shù)量以及患者的基礎(chǔ)心肺功能儲(chǔ)備情況。輕者僅表現(xiàn)為呼吸道癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛等，重者可突然死亡，而所謂的“三聯(lián)征”：胸痛、咯血、呼吸困難并不多見。因此對(duì)臨床癥狀不典型的高危人群如下肢靜脈血栓病史、外傷、長(zhǎng)期臥床等，出現(xiàn)呼吸道癥狀懷疑肺栓塞的患者可進(jìn)行胸片、心電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、肺部增強(qiáng)CT、D-二聚體測(cè)定，早期診斷，及時(shí)治療，可大大改善患者的預(yù)后。肺栓塞患者可出現(xiàn)明顯的低氧血癥，表現(xiàn)為PaO2降低，溶栓成功后PaO2明顯回升，是判斷溶栓成功的敏感方法。超聲心動(dòng)圖右心及肺動(dòng)脈各項(xiàng)參數(shù)，可以早期協(xié)助診斷急性肺栓塞，且快速無創(chuàng)、價(jià)格低廉、易被患者所接受。D-二聚體是一種特異的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平的升高常提示一定程度的凝血過程的活化或纖維蛋白降解產(chǎn)物的清除受損，在臨床應(yīng)用中D-二聚體測(cè)定對(duì)急性肺栓塞有較大的排除診斷價(jià)值。D-二聚體大于500 μg/L對(duì)肺栓塞的陽性預(yù)計(jì)值較低，不能用來確診肺栓塞，若其含量低于500 μg/L 可基本排除肺栓塞[1]。

肺栓塞患者若能及時(shí)診斷，盡快溶栓或抗凝治療，多數(shù)患者預(yù)后良好。治療方法隨臨床類型的不同而不同，輕者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的，臨床癥狀相對(duì)較輕，有充足的時(shí)間進(jìn)行相關(guān)檢查，確診后可行抗凝治療即可。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，病情較重，但短時(shí)間內(nèi)可能無生命危險(xiǎn)，應(yīng)急診行常規(guī)檢查，一旦確診或可疑，即應(yīng)進(jìn)行溶栓或抗凝治療。致死性肺栓塞患者，來勢(shì)兇猛，短時(shí)間內(nèi)可危急生命，往往來不及進(jìn)行確診檢查，應(yīng)盡快采取人工呼吸等急救措施，一旦確診，應(yīng)急診溶栓或可挽回患者生命。

溶栓治療可以使血塊發(fā)生更為迅速和完全的溶解，迅速恢復(fù)肺血流，右心室功能和氧合狀態(tài)，從而降低病死率。溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，宜高度個(gè)體化，嚴(yán)格掌握溶栓禁忌，并對(duì)溶栓的風(fēng)險(xiǎn)效益比進(jìn)行評(píng)估。溶栓時(shí)間窗一般為14 d，常用的溶栓藥物為尿激酶和rt-PA，其推薦方案為：尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以2200IU/(mg·h)持續(xù)靜滴12 h，或20000IU/kg持續(xù)靜滴2 h，rt-PA50 mg持續(xù)靜滴2 h，溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4 h測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)，當(dāng)其水平低于正常值的2倍時(shí)，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素抗凝治療[2]。

抗凝治療可以防止血凝塊的進(jìn)一步發(fā)展，有利于內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)將血凝塊在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)溶解。常用的藥物有普通肝素和低分子肝素(LMWH)、華法令。由于普通肝素需要靜脈給藥、不斷檢測(cè)，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量等缺點(diǎn)，目前主要應(yīng)用LMWH5000U,1～2次/d皮下注射。在LMWH開始應(yīng)用后的24 h內(nèi)加用口服抗凝劑華法令，初始劑量3.0～5.0 mg/d，由于華法令起效慢，且在治療的最初幾天，會(huì)造成一過性血液高凝，因此與肝素需至少重疊應(yīng)用5 d，當(dāng)連續(xù)2 d測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.5(2.0～3.0)時(shí)，或PT延長(zhǎng)至1.5～2.5倍時(shí)，即可停止使用LMWH，單獨(dú)口服華法令治療。在治療期間，應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)劑量，在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定INR，其后2周每周監(jiān)測(cè)2～3次，以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或更少。若行長(zhǎng)期治療，約每4周測(cè)定INR并調(diào)節(jié)華法令劑量1次。使用以上抗凝藥物治療，可以使發(fā)生PTE和死亡的危險(xiǎn)性下降80%～90%[3]。如有明確的誘因，在誘因解除后抗凝治療3個(gè)月可停用華法令，若為特法性PTE，則建議長(zhǎng)期使用華法令抗凝治療。

在臨床工作中，我們要提高肺栓塞的診斷意識(shí)，仔細(xì)搜集病史及認(rèn)真的體格檢查，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查，認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，提高肺栓塞的診斷率和治愈率。

[1] 武燕兵，楊媛華，王辰.肺栓塞栓塞癥的臨床表現(xiàn)。中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83：260-261.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì). 肺栓塞栓塞癥的診斷與治療指南(草案).中華結(jié)核與呼吸雜志,2001，24：259-264.

[3] 國(guó)家“十五”公關(guān)“肺栓塞規(guī)范化診治方法的研究”課題組 中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(31)：2161-2165.

TheclinicalanalysisofdiagnosisandtreatmentaboutPTE

XUEJin-feng.

LINGXianpeople’sHospital,Shandong253500，China

ObjectiveTo investgate the cause and the methods of diagnosis and treatment for the PTE(pulmonary thromboembolism)MethodsThe clinical date of 38 PTE patients in the last three years were comparatively analyzed.ResultsThe first cause of PTE were DVT(deep venous thrombosis)，The rest were chronic disease of heart and pulmonary, operation, Tumor ete.The clinical manifestation include chest pain, Shortness of breath, Dyspnea, cough, emptysis, faint, rhonchi and moist rale.ConclusionEarly diagnosis and treatment are necessary.It can effectively improve afterhealing.

PTE(pulmonary thromboembolism); Cause;Diagnosis;Treatment

253500 山東省陵縣人民醫(yī)院