紀(jì)考云

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)發(fā)病的最主要的一個因素是冠狀動脈供血快速減少或中斷引起心肌缺血, 通常伴有心律失常, 心力衰竭, 較為嚴(yán)重者可能會有心源性休克。AMI由于早期病死率高, 所以一經(jīng)診斷, 必須快速處理, AMI一般采用溶栓療法。主要以最早、最快地使梗死血管相通為目的。溶栓以后密切關(guān)注患者情況、精心護(hù)理,這都關(guān)系著溶栓是否能夠成功, 現(xiàn)統(tǒng)計2012年6月～2013年6月到廣西賀州廣濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療的26例行溶栓治療的急性心肌梗死患者, 有關(guān)報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院ICU科2012年6月～2013年6月共有26例靜脈溶栓治療的急性心肌梗死患者, 年齡37～74歲, 其中男18例, 女8例, 均年齡54歲。禁忌證和適應(yīng)證在進(jìn)行溶栓前必須了解清楚, 這些患者都符合中華心血管病雜志編委會編制的《急性心肌梗死溶栓參考方案》［1］溶栓標(biāo)準(zhǔn), 無溶栓禁忌證。

1.2 方法 尿激酶(Uk)150萬U加生理鹽水100ml, 30 min滴完, 口服氯吡格雷300 mg(首劑),然后75 mg, 阿斯匹林300 mg, 1次/d(首劑), 然后100 mg, 1次/d。12 h內(nèi)皮下注射應(yīng)用低分子肝素鈣5000 μl, 次/12 h。

1.3 溶栓再通指標(biāo) ① 2 h內(nèi)回降心電圖抬高的ST段>50%。② 胸痛2 h內(nèi)慢慢消失。③ 2 h內(nèi)再灌注性心律失常情況出現(xiàn)。④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14 h內(nèi))等間接判斷血栓是否溶解。具有上述4項中的2項為再通, 但僅②、③項組合不能判斷為再通。

2 結(jié)果

由于患者積極的配合經(jīng)靜脈溶栓治療, 成功病愈出院21例, 自動出院4例, 死于室性心律失常1例。

3 護(hù)理

3.1 溶栓前籌備 溶栓前所有醫(yī)護(hù)人員熟練掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證, 各項檢查加以完善, 如出血常規(guī)、凝血時間、血小板計數(shù)、血型等。有關(guān)資料說明溶栓前患者必須臥床休息, 平臥位或半臥位, 開通靜脈通道、采集血標(biāo)本、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、給患者止痛劑進(jìn)行常規(guī)檢查, 更要密切監(jiān)測患者的心率、心律、體溫、脈搏、尿量、呼吸、血壓等變化,并詳細(xì)記錄。周素蓮等［2,3］聲明治療前安置好除顫儀、腎上腺素、利多卡因、心電監(jiān)護(hù)儀、心臟起搏裝置、氧氣、呼吸機(jī)、氣管切開等器械及急救藥品。護(hù)理人員對常規(guī)心律失常情況必須熟練處理, 規(guī)范使用每一種搶救器械, 隨時準(zhǔn)備做好起搏、除顫的準(zhǔn)備, 熟練掌握急救藥物的使用方法和劑量,以挽救更多患者的生命。

3.2 全程監(jiān)護(hù)溶栓過程 ①必須在6 h之內(nèi)用藥, 藥用的越早, 預(yù)后就越好, 用藥過程中密切關(guān)注患者神志, 觀察大小便顏色, 注意穿刺部位、皮膚黏膜有無出血。如果有鼻黏膜出血、穿刺點(diǎn)出血、牙齦出血等, 及時告知醫(yī)生停止［4］。②心電監(jiān)護(hù)可以持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化, 血壓的改變及呼吸頻率。溶栓后ECG檢查1次/1 h, 共2次, 溶栓后第1～3天ECG檢查2次/d, 溶栓后第4～7天每天ECG檢查一次。王梅英等［5］強(qiáng)調(diào)每15 min記錄胸部疼痛性質(zhì)、有無伴隨癥狀、程度、持續(xù)時間、部位等, 所以, 應(yīng)嚴(yán)格固定導(dǎo)聯(lián)位置進(jìn)行胸前標(biāo)記。判斷溶栓效果的一項重要指標(biāo)是檢驗心肌酶, 溶栓前檢查一次, 溶栓后2 h, 發(fā)病后16 h各檢查一次, 溶栓后檢查1次/d, 連續(xù)一周。

3.3 溶栓護(hù)理觀察 溶栓后4 h之內(nèi), 出現(xiàn)心律不正常的癥狀最為頻繁, 要采取心電監(jiān)護(hù), 實時防護(hù)以確保盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。出血也是溶栓后易出現(xiàn)的并發(fā)癥, 出血的比率各不相同, 其中最為嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血, 約占1%～2%。在觀察生命體征的同時, 也應(yīng)隨時觀察出血的情況, 皮膚黏膜內(nèi)是否出血、嘔血, 方便的同時有沒有便血的出現(xiàn), 警惕顱內(nèi)出血, 溶栓后2～3 d檢測尿常規(guī)、凝血功能。心律失常(RA), 發(fā)生的原因大多數(shù)和心肌缺血時間和血管再通相關(guān), 通常是術(shù)后30～60 min。所以, 應(yīng)充分認(rèn)識心率失常, 根據(jù)RA不同,檢測心電波變化, 有無室性期前收縮, Roni表現(xiàn), 記錄心電圖變化, 寫明時間, 提醒醫(yī)護(hù)人員采取措施, 盡量防止多種并發(fā)癥的發(fā)生, 如果有并發(fā)癥發(fā)生, 應(yīng)采取相應(yīng)的搶救措施。據(jù)文獻(xiàn), 國產(chǎn)重組鏈激酶在質(zhì)量AMI的過敏反應(yīng)發(fā)生比率為11.1%, 具體癥狀可表現(xiàn)為渾身顫抖、不正常發(fā)熱；尿激酶的過敏比率為6.7%, 多數(shù)是由藥物中的抗原引起。心肌大面積梗死, 收縮力降低, 多為低血壓造成, 也可能是由心血容量不足、灌注性損傷及合并出血等有關(guān)。通過嚴(yán)密的觀察監(jiān)測, 有不良反應(yīng), 早發(fā)現(xiàn)、早治療［6,7］。

3.4 心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo) 安置在監(jiān)護(hù)室里的AMI患者因為病情危重, 由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員看管, 嚴(yán)密監(jiān)測病情。AMI是突發(fā)疾病, 一般伴有胸痛、胸悶癥狀, 多有焦慮、緊張的情緒。有報道顯示患有AMI的患者心理障礙主要是焦慮, 比率為80%, 焦慮的反應(yīng)重且多, 其程度與患者的職業(yè)及病史、梗死部位有關(guān)［8］。心理干預(yù)對AMI患者來說很重要, 關(guān)系到溶栓患者遠(yuǎn)期和近期預(yù)后。護(hù)士要和病人詳細(xì)溝通, 給予關(guān)心、同情、理解、愛撫, 給患者建立一個舒適整潔的環(huán)境, 讓患者配合治療［9］。限制AMI患者活動能影響患者康復(fù)后的生活質(zhì)量, 唐春蓮［10］對早期康復(fù)訓(xùn)練對AMI患者康復(fù)的影響進(jìn)行對比, 早期康復(fù)組溶栓后早期采用為期2周, 康復(fù)訓(xùn)練以步行為主, 結(jié)果左心功能測定早期康復(fù)組好于常規(guī)康復(fù)組,便秘發(fā)生率及住院天數(shù)早期康復(fù)組比常規(guī)康復(fù)組低, 要想效果顯著早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。總之, 早期活動應(yīng)視具體情況并遵循循序漸進(jìn)的原則。

4 小結(jié)

在當(dāng)今社會, 治療AMI的最好的方法就是靜脈溶栓, 而且, 溶栓越早對患者的狀況越有好處, 因此, 護(hù)士就需要更嫻熟的操作技術(shù), 更強(qiáng)的時間觀念才能把握好溶栓的最好時機(jī)。除了掌握溶栓的禁忌證及適應(yīng)證, 溶栓過程中精心的護(hù)理、嚴(yán)密的觀察關(guān)系到溶栓是否成功。

［1］中華心血管病雜志編委會急.性心肌梗死溶栓參考方案.中華心血管病雜志, 1996, 33(2):137.

［2］張雪英.150例急性心肌梗死患者靜脈溶栓搶救護(hù)理研究.中國民康醫(yī)學(xué), 2006, 18(11):984-985.

［3］周素蓮, 張春花.急性心肌梗死溶栓治療的護(hù)理.河南診斷與治療雜志, 2002, 16(4):291-292.

［4］阮滿真, 盧婭莉.冠狀動脈溶栓治療的術(shù)后護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志,1993, 8(2):591.

［5］王梅英, 王力, 王麗輝, 等.派通欣溶栓治療急性心肌梗死的監(jiān)護(hù).臨床合理用藥, 2008, 1(1):47-48.

［6］俞申妹.急性心肌梗塞靜脈內(nèi)溶栓治療的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2002, 17(1):39-40.

［7］許白生.重組鏈激酶和尿激酶治療急性心肌梗死的療效比較.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2009, 15(7):118-119.

［8］林伯男, 楊月英.32例急性心肌梗死靜脈溶栓治療的臨床護(hù)理.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2009, 3(4):164-165.

［9］A lonzo AA, Reynolds NR.The structure of emotions during acute myocardial infarction:a model of coping.Soc Sci Med, 1998,46(9):1099-1110.

［10］唐春蓮.急性心肌梗死患者溶栓治療后早期康復(fù)護(hù)理效果觀察.護(hù)理學(xué)報, 2006, 13(6):48-49.