傅俊 陳少輝 牛晨陽(yáng) 駱銀輝

丁卡因是耳鼻喉科常用的局部麻醉藥物, 主要用于表面麻醉, 其穿透力強(qiáng), 起效快, 可透過(guò)黏膜。其過(guò)敏所致毒性反應(yīng)發(fā)病迅速, 在臨床中偶有出現(xiàn), 常因未得到有效認(rèn)識(shí)和及時(shí)救治而危及生命。近年湖北省武漢市解放軍第457醫(yī)院眼耳鼻喉科成功搶救1例丁卡因表面麻醉致過(guò)敏性休克患者,現(xiàn)對(duì)其臨床表現(xiàn)、救治經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)和分析。

患者, 女, 41歲。因聲嘶3月余, 于2012年7月6日入院?；颊?012年3月份無(wú)明顯誘因出現(xiàn)聲嘶, 用聲易疲勞,予以對(duì)癥治療, 效果欠佳, 聲嘶逐漸加重。入院體格檢查：一般情況可, 心肺腹無(wú)明顯陽(yáng)性體征。?？茩z查：會(huì)厭上舉可,左側(cè)聲帶前中1/3處可見(jiàn)一半透明、灰白色表面光滑的腫物,右側(cè)聲帶邊緣稍隆起。雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)可。診斷：“聲帶息肉”。

入院后完善相關(guān)檢查, 于7月8日進(jìn)入手術(shù)室擬行聲帶息肉摘除術(shù), 患者呈端坐位, 10:25以1%丁卡因予以咽喉部黏膜表面麻醉后(估計(jì)劑量<15 mg), 患者訴頭暈, 觀其嘴唇蒼白、神志恍惚, 遂取消手術(shù), 緊急予以平臥、吸氧、建立靜脈通道補(bǔ)充血容量、按壓人中等處理。10:28測(cè)血壓降至70/40 mmHg, 血氧飽和度78%, 觀察患者嘴唇發(fā)紺、神志不清伴四肢抽搐、雙眼凝視、呼吸急促并有痰鳴音, 心率120次/min,無(wú)惡心、嘔吐及大小便失禁?？紤]診斷為：“過(guò)敏性休克”,遂將患者頭偏向左側(cè)并吸出口腔及咽喉部分泌物, 并予以胸外按壓、保持呼吸道通暢及地塞米松10 mg肌內(nèi)注射。10:35測(cè)血壓降至60/30 mmHg, 血氧飽和度42%左右, 嘴唇嚴(yán)重發(fā)紺、抽搐、意識(shí)喪失、呼吸極度困難、脈搏微弱, 緊急予以洛貝林3 mg、尼可剎米0.375 g、多巴胺20 mg靜脈推注, 地塞米松10 mg肌內(nèi)注射。10:37擬行氣管插管, 由于患者抽搐、喉部痙攣明顯, 氣管插管未能成功, 立刻予以面罩加壓吸氧。10:38予以洛貝林9 mg、尼可剎米1.125 g靜脈滴注。10:40患者血壓65/42 mmHg。10:45患者血壓68/45 mmHg, 血氧飽和度75%,心率132次/min, 呼吸34次/min, 嘴唇發(fā)紺、呼吸困難較前減輕,仍有不規(guī)則抽搐、神志不清。急查血生化示：“鉀↓2.94 mmol/L, 鈉 139.2 mmol/L, 氯 101.3 mmol/L, 鈣 1.15 mmol/L, 二氧化碳結(jié)合力21.1 mmol/L, 肌鈣蛋白陰性”。10:50患者嘴唇發(fā)紺緩解, 呼吸逐漸平穩(wěn)26次/min, 血壓91/60 mmHg, 血氧飽和度90%～95%, 心率119次/min。11:00予以葡萄糖氯化鈉注射液500 ml中加入10%氯化鉀注射液10 ml、維生素B6200 mg、維生素C2 g靜脈滴注, 觀察患者血壓95/62 mmHg, 血氧飽和度98%, 心率96次/min, 意識(shí)逐步恢復(fù)、呼吸平穩(wěn)、嘴唇發(fā)紺緩解。后繼續(xù)給予腦保護(hù)、抗感染治療, 5 d后康復(fù)出院。

丁卡因是眼耳鼻喉科常用的黏膜表面麻醉藥, 其吸收迅速、毒性大、過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高, 重者可致死［1］。本病例說(shuō)明, 在使用丁卡因進(jìn)行表面麻醉的過(guò)程中所存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起臨床醫(yī)務(wù)人員足夠的重視［2］。本病例患者經(jīng)搶救意識(shí)恢復(fù)后, 再次回顧病史, 患者訴既往有青霉素、頭孢類藥物、甲硝唑、碘等諸多藥物過(guò)敏史, 屬特異性體質(zhì)。丁卡因過(guò)敏或中毒, 主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或用藥局部。它對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管有明顯抑制作用, 一旦發(fā)生高敏反應(yīng)來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)。其特點(diǎn)是突然發(fā)生、無(wú)明顯先兆即出現(xiàn)嚴(yán)重的反應(yīng), 本例患者因?qū)偬禺愋泽w質(zhì), 在用藥3 min內(nèi)即出現(xiàn)呼吸困難、昏迷、休克等癥狀。且出現(xiàn)“目光凝滯、呼之不應(yīng)”、陣攣性驚厥等去皮質(zhì)狀態(tài)和睜眼昏迷的丁卡因中毒特征性意識(shí)障礙表現(xiàn)［3］, 對(duì)這種特殊的意識(shí)障礙認(rèn)識(shí)不足, 極易延誤治療。

本病例搶救成功的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)及時(shí)、搶救迅速、措施正確。有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①該患者對(duì)丁卡因高度敏感, 屬特異性體質(zhì), 所以很快發(fā)生過(guò)敏性休克而危及生命。②麻醉中, 宜采用最低有效濃度和必要的最小劑量, 一次使用總量不得超過(guò)60 mg, 建議丁卡因黏膜麻醉的原則：藥液濃度1%, 常規(guī)噴霧2次, 每次總量不超過(guò)20 mg［4］。③麻醉過(guò)程中, 應(yīng)密切觀察患者的面色、表情、脈搏、血壓及呼吸等。如果發(fā)現(xiàn)過(guò)敏或中毒癥狀, 如頭昏、胸悶、驚恐、血壓下降、脈搏微弱、呼吸淺而不規(guī)則等, 應(yīng)立即取消原定手術(shù), 停止與可疑致敏原接觸, 迅速予以搶救。④搶救過(guò)程中, 患者予以頭低位平臥,密切觀察患者生命體征、神志和尿量等病情變化, 進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)。⑤保持呼吸道通暢, 給予氧氣吸入,改善缺氧, 必要時(shí)采取人工呼吸、氣管插管或切開(kāi)和機(jī)械通氣等措施。⑥靜脈注射地塞米松, 以迅速脫敏和控制藥物中毒反應(yīng)。⑦血壓下降者, 及時(shí)用升壓藥；對(duì)興奮和抽搐患者,可靜脈注射鎮(zhèn)靜劑；出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭者, 給予中樞興奮藥。⑧警惕丁卡因可引起室顫和心搏驟停而致死［5］, 應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并除顫儀備用。⑨補(bǔ)充血容量, 注意保持水、電解質(zhì)平衡, 以及維護(hù)機(jī)體重要臟器的功能。

［1］田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:432.

［2］王嫻, 楊建軍, 郭永清.吸入麻醉藥相關(guān)的兒童蘇醒期譫妄和躁動(dòng).醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2010, 23(4):404-407.

［3］郝偉, 馮雪丹, 張立新, 等.丁卡因不良反應(yīng)1例及文獻(xiàn)分析.臨床薈萃, 2005, 20(22):1313-1314.

［4］徐昉, 賴蘇何, 劉瓊.丁卡因表面麻醉致過(guò)敏性休克(附1例報(bào)告).重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2009, 34(4):511-512

［5］肖平田, 田勇全.新世紀(jì)藥物手冊(cè).長(zhǎng)沙:中南大學(xué)出版社,2004:205.