史和平 劉韜

膽總管探查術(shù)后一期縫合術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)

史和平 劉韜

目的 分析研究腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合臨床應(yīng)用的可行性及價(jià)值。方法 對(duì)2012年1月~2012年10月實(shí)施的34例腹腔鏡膽總管探查并一期縫合的患者資料進(jìn)行分析。結(jié)果 34例患者手術(shù)均獲成功, 平均手術(shù)時(shí)間(60±36)min, 平均術(shù)后住院時(shí)間(5.7±2.8)d術(shù)后均無膽漏, 隨訪期間無膽管狹窄及結(jié)石殘留等并發(fā)癥。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下有選擇的行膽總管一期縫合是安全的, 且具有恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 值得在臨床推廣使用。

腹腔鏡；膽總管；一期縫合術(shù)；應(yīng)用體會(huì)

臨床上逐漸應(yīng)用膽總管切開探查一期縫合膽管技術(shù)［1］。作者自2012年1月~2012年10月期間對(duì)34例行腹腔鏡+LCBDE手術(shù)的患者的膽總管進(jìn)行了I期縫合, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者34例, 男11例, 女23例, 年齡24~80歲, 平均53.6歲。手術(shù)前經(jīng)過B超、CT或MRCP等技術(shù)被診斷是膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張病例；膽總管結(jié)石病例為單發(fā)或多發(fā)情況, 結(jié)石直徑0.2~1.1 cm, 平均0.5 cm, 膽總管直徑約為9~22 mm。合并膽源性胰腺炎者3例, 合并高血壓病9例, 合并糖尿病者6例, 合并冠心病1例。

1.2 治療方法 所有患者均采用氣管內(nèi)麻醉, 患者呈分腿平臥位, 頭高腳低, 左傾15°。腹腔鏡置于患者右側(cè)頭端,術(shù)者站在患者左側(cè), 持鏡助手站在患者兩腿間, 器械護(hù)士站在患者右側(cè)腳端。臍部做小切口, 造氣腹壓力為13 mmHg,四孔法操作。游離膽囊三角,超聲刀閉合膽囊動(dòng)脈,游離膽囊管,在膽囊管根部以hem-lok結(jié)扎膽囊管,若膽囊管較短,也可先不切斷膽囊管,方便牽拉暴露膽總管。于膽囊管分叉與十二指腸上緣間暴露膽總管前壁,銳性剪開膽總管約1 cm。膽道鏡探查取石后,若膽道鏡不能進(jìn)入十二指腸腸腔,則使用輸尿管導(dǎo)管通過膽道鏡擴(kuò)張Oddis括約肌,只要4號(hào)輸尿管導(dǎo)管可以通過括約肌進(jìn)入十二指腸,則認(rèn)為膽總管遠(yuǎn)端通暢。保證膽總管遠(yuǎn)端通暢后,使用5-0 Dexon線連續(xù)縫合膽總管壁全層,針距1~2 mm,邊距1~2 mm。第一層縫合完成后,沖洗腹腔,再使用白色方紗擦拭創(chuàng)面,檢查有無膽漏,若存在紗布黃染則仔細(xì)檢查,必要時(shí)補(bǔ)充縫合。繼續(xù)用5-0 Dexon線在膽總管表面的結(jié)締組織做2~3個(gè)“8”字縫合減少?gòu)埩? 手術(shù)完畢后除膽管及周圍組織炎癥水腫嚴(yán)重或并發(fā)糖尿病外,均無需放置引流。

2 結(jié)果

34例患者手術(shù)均獲成功, 無中轉(zhuǎn)開腹, 平均手術(shù)時(shí)間(60±36)min, 平均術(shù)后住院時(shí)間(5.7±2.8)d術(shù)后均無膽漏,患者均術(shù)后8 h恢復(fù)進(jìn)食流質(zhì), 24 h內(nèi)鼓勵(lì)下床活動(dòng)。術(shù)后隨訪6~12個(gè)月, 均獲得隨訪, 無死亡病例。隨訪期間兩組患者均未出現(xiàn)黃疽、膽管炎、胰腺炎和膽管狹窄, 復(fù)查肝功能正常, 超聲未見膽管擴(kuò)張和結(jié)石。

3 討論

T管引流術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間留置以保證其周圍竇道的形成以便拔管, 延長(zhǎng)帶管時(shí)間無疑會(huì)給患者帶來更多的不便及心理壓力, 并存在發(fā)生并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示, 與T管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率, 腹腔鏡組為13.8%, 開腹手術(shù)組為15.5%。T管延遲拔除所帶來的負(fù)面影響, 降低了LCBDE的微創(chuàng)意義［2］。

臨床實(shí)踐亦證實(shí), 只要肝內(nèi)膽管無殘余結(jié)石, 膽總管下端通暢, 膽道沖洗充分, 縫合可靠, 可行一期縫合, 膽漏發(fā)生率低, 療效滿意。膽總管一期縫合要遵循以下幾點(diǎn):①術(shù)前排除肝內(nèi)膽管結(jié)石。②術(shù)中確保膽道無殘留結(jié)石；膽道沖洗必須充分。③膽總管遠(yuǎn)端通暢, 能輕松通過5 mm金屬探子或12號(hào)導(dǎo)尿管。④術(shù)中避免過多刺激遠(yuǎn)端壺腹部, 不宜反復(fù)探查。⑤膽總管周圍組織分離不能過多, 切開不宜太長(zhǎng),以取出結(jié)石為宜。李盛澤等［3］回顧性分析施行腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合術(shù)78例患者的臨床資料, 結(jié)果手術(shù)均獲成功, 無一例中轉(zhuǎn)開腹, 1例膽道殘余結(jié)石, 經(jīng)ERCP造影確認(rèn)后取出；4例術(shù)后膽漏, 予保守治療后痊愈。術(shù)后平均住院6 d, 均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。說明腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合術(shù)操作具有安全、可靠、有效、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。本組資料中, 34例患者手術(shù)均獲成功, 無中轉(zhuǎn)開腹, 患者均在術(shù)后8 h恢復(fù)進(jìn)食流質(zhì), 24h內(nèi)鼓勵(lì)下床活動(dòng)。術(shù)后隨訪6~12個(gè)月, 均獲得隨訪, 無死亡病例, 取得了較好的臨床效果。

總之, 選擇合適病例, 具備腹腔鏡和膽道鏡設(shè)備, 術(shù)者具備嫻熟操作技術(shù), 行腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合是安全、可行的, 具有創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。

［1］ 黃圭.腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合與T管引流術(shù)的對(duì)比分析.吉林醫(yī)學(xué),2011,32(36):7671-7672.

［2］ 鄭光威,張寰,馮秋實(shí).腹腔鏡膽總管探查術(shù)后膽管一期縫合的臨床應(yīng)用分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2011, 17(8):798-801.

［3］ 李盛澤, 楊波, 陳學(xué)敏, 等.腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合的臨床研究.吉林醫(yī)學(xué), 2012, 33(33):7316.

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