周勇

大腦是人體的重要組成部分, 它指揮著人們的思維活動(dòng)和肢體活動(dòng), 大腦系統(tǒng)疾病對(duì)于人的身心健康影響巨大。作為大腦疾病的一種, 丘腦出血對(duì)人的身體健康的損壞是十分巨大的, 丘腦是人體的感官知覺(jué)的輸送中樞, 一旦丘腦出現(xiàn)問(wèn)題, 人體感官(除了嗅覺(jué)之外)都會(huì)消失。丘腦位于大腦的第三腦室兩側(cè), 結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜, 神經(jīng)系統(tǒng)匯聚于此, 一旦出現(xiàn)腦出血的問(wèn)題, 就會(huì)形成血塊、血阻塞等, 進(jìn)而導(dǎo)致腦神經(jīng)腫脹, 腦內(nèi)壓增大等一系列問(wèn)題的出現(xiàn), 嚴(yán)重的還會(huì)威脅到的人的生命安全。正因?yàn)槿绱? 丘腦出血一直以來(lái)都是大腦出血病癥研究的主要課題之一。眉山市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科從2008年開(kāi)始至今, 進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年之久的丘腦出血的臨床治療研究, 以微創(chuàng)穿刺為主要方法, 對(duì)50多例丘腦出血的患者進(jìn)行了診治, 取得了令人欣喜的研究成果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科室的研究對(duì)象均為在本院就診的, 患有丘腦出血的疾病患者, 并且具有丘腦出血破入腦室的病癥的出現(xiàn), 本次研究的研究對(duì)象共有54名, 其中男性32名,女性為22名, 年齡在40～80歲之間, 平均年齡為57歲。所有患者均有高血壓病史, 患者在病發(fā)后的30 min到2 h內(nèi)被送往本院, 其中送達(dá)本院時(shí)神志清醒的有2例, 昏迷狀態(tài)(包括昏睡、輕度昏迷、昏倒)共有52例。

1.2 頭顱CT表現(xiàn) 在本次研究的研究對(duì)象中, 丘腦出血左側(cè)進(jìn)入腦室的共有30例, 而右側(cè)進(jìn)入腦室的患者則共有24例。單側(cè)側(cè)腦室積血11例, 雙側(cè)側(cè)室積血21例, 單側(cè)側(cè)腦室合并第三、四腦室積血15例, 全腦室積血7例。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)患者進(jìn)行CT檢查, 并確定血腫的所在位置, 之后使用長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)腨L-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針對(duì)血腫進(jìn)行引流。而對(duì)于有丘腦出血導(dǎo)致的腦室內(nèi)充血問(wèn)題, 則使用一次性顱腦外引流器。手術(shù)完成后, 在患者的血腫腔內(nèi)及側(cè)腦室內(nèi)注入5～10萬(wàn)U的尿激酶, 每個(gè)四小時(shí)引流再次注入。術(shù)后復(fù)查CT示丘腦血腫清除超過(guò)80%者, 即可拔針；根據(jù)腦脊液引流量決定腦室引流管留置時(shí)間, 一般留置時(shí)間不超過(guò)7 d, 若閉管24 h左右無(wú)不良反應(yīng), 拔除腦室引流管,然后安置腰池引流管持續(xù)引流血性腦脊液。

1.4 手術(shù)方式選擇 由于患者的病情不一樣, 所以在手術(shù)方法的選擇上一定要做到科學(xué)合理, 將可能出現(xiàn)的危害降至最低, 針對(duì)不同的病情選擇不同的手術(shù)方法。①針對(duì)丘腦出血進(jìn)入腦室內(nèi), 但僅僅存在于腦實(shí)質(zhì), 不超過(guò)大腦一側(cè)側(cè)室的、不隨著腦室擴(kuò)大而擴(kuò)大充血范圍的患者, 輕度意識(shí)障礙的, 選擇的手術(shù)方式是單純丘腦血腫穿刺引流術(shù)；②而如果患者的丘腦出血后導(dǎo)致腦室兩個(gè)或以上的出現(xiàn)充血狀況、充血范圍不伴隨腦室增大而增大的, 出現(xiàn)中度意識(shí)障礙的, 則應(yīng)該選擇腦室外引流聯(lián)合尿激酶腦室內(nèi)注入, 配合腰池持續(xù)引流；③如果CT顯示腦室內(nèi)積血涉及雙側(cè)腦室、第三、四腦室中腦導(dǎo)水管或全腦室鑄型時(shí), 患者出現(xiàn)昏迷等癥狀的,則應(yīng)該選擇單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)+丘腦血腫穿刺, 聯(lián)合尿激酶腦室內(nèi)注入。

2 結(jié)果

放棄治療5例(其中3例因經(jīng)濟(jì)原因, 2例因術(shù)后再出血), 納入統(tǒng)計(jì)的共49例, 其中死亡2例, 存活47例。術(shù)后存活的47例患者隨訪4～24個(gè)月, 按日常生活能力分級(jí):I級(jí)8例, Ⅱ級(jí)12例, Ⅲ級(jí)17例, Ⅳ級(jí)5例, V級(jí)5例。(附注:Ⅰ級(jí):不能完成, 全靠別人代勞；Ⅱ級(jí):自己能做一部分, 但要在別人具體幫助下才能完成；Ⅲ級(jí):在別人從旁指導(dǎo)下可以完成；Ⅳ級(jí):能獨(dú)立完成, 但較慢, 或需要使用輔助器和支具；Ⅴ級(jí):正常, 能獨(dú)立完成。)

3 討論

丘腦是除了嗅覺(jué)在外的所有感官系統(tǒng)的重要構(gòu)成部分,一旦丘腦出現(xiàn)出血狀況, 就會(huì)導(dǎo)致人體部分感覺(jué)的消失, 更嚴(yán)重的, 如果丘腦出血出現(xiàn)蔓延, 還會(huì)導(dǎo)致偏癱、內(nèi)臟功能紊亂等問(wèn)題的出現(xiàn)。同時(shí), 丘腦出血, 侵入腦部的其他部位,還會(huì)對(duì)大腦結(jié)構(gòu)的脆弱部分形成擠壓, 出現(xiàn)嚴(yán)重的鬧損壞病癥。丘腦出血的最大損害表現(xiàn)為它對(duì)人體腦部腦室的擴(kuò)張作用之上, 丘腦出血之后, 血液流入腦室, 出現(xiàn)血腫、血塊等,在占位效應(yīng)的影響下, 腦室的室膜受損, 進(jìn)一步導(dǎo)致腦室擴(kuò)張 , 形成惡性循環(huán)［1］。

目前, 腦出血后病理生理研究表明:①早期血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致患者病情迅速惡化的重要原因, 這表明了早期手術(shù)干預(yù)的必要性。②血腫周圍水腫是引起腦出血占位效應(yīng)的第2位原因, 同時(shí), 血腫周圍水腫還是腦出血致殘率較高的原因所在, 如何及時(shí)的消除血腫周圍水腫, 是解決腦出血并發(fā)癥的關(guān)鍵所在, 是降低腦出血高致殘率的關(guān)鍵所在。③丘腦出血之后, 如果出血量較大的話, 就會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生巨大的壓迫,形成顱內(nèi)壓消除水腫［2］。通過(guò)本科室的長(zhǎng)達(dá)5年的臨川研究表明, 微創(chuàng)手術(shù)方法在治療丘腦出血方面具有著獨(dú)特的療效,見(jiàn)效快, 效果好, 既能夠直接的清除淤血, 同時(shí)也能夠減輕由淤血顱導(dǎo)致的內(nèi)壓, 防止腦疝等嚴(yán)重病癥的出現(xiàn)。

當(dāng)然, 作者再對(duì)癥下藥, 對(duì)癥手術(shù)時(shí), 既要有針對(duì)性, 針對(duì)不同的病癥采取不同的手術(shù)方法, 同時(shí)也要注重手術(shù)時(shí)機(jī)的把握, 手術(shù)時(shí)機(jī)的把握決定了手術(shù)的質(zhì)量, 決定著術(shù)后的康復(fù)等。對(duì)于丘腦出血的手術(shù)治療, 并不是越早越好, 通過(guò)研究發(fā)現(xiàn), 如果過(guò)早的對(duì)丘腦出血的患者進(jìn)行手術(shù)治療, 往往會(huì)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后血壓的不穩(wěn)定, 還有很大的幾率導(dǎo)致丘腦再次出血的問(wèn)題的出現(xiàn)。如果不是在病人病危的情況等此類危急的情況下, 對(duì)丘腦出血患者的手術(shù)治療一般選擇在患者發(fā)病6 h之后。在手術(shù)的過(guò)程中, 要注意以下幾點(diǎn):①在手術(shù)的過(guò)程中一定要注意觀察患者的血壓變化, 防止血壓的持續(xù)波動(dòng)較大或者是持續(xù)高壓；②通過(guò)CT檢查明確病變部位的確定位置, 這樣才能夠定位穿刺, 如果病變部位較大, 也可以選擇多點(diǎn)穿刺的手術(shù)療法；③如果在第一次對(duì)患者的血腫進(jìn)行抽吸時(shí), 如果阻力不大, 則應(yīng)盡可能多的抽取, 但也應(yīng)該注意負(fù)壓, 防止負(fù)壓偏大引起腦組織的塌陷等；④如果患者的腦室內(nèi)大面積積血, 特別是在第三第四腦室內(nèi)出現(xiàn)積血的情況下, 一定要堅(jiān)持“量出為人”的原則, 防止腦疝等問(wèn)題的加重；⑤尿激酶等輔助藥劑的注入一定要根據(jù)手術(shù)情形做出適當(dāng)調(diào)整, 加大手術(shù)治療的效果；⑥對(duì)患者進(jìn)行拔管時(shí), 一般情況下要盡早拔管, 經(jīng)CT復(fù)查血腫基本肅清時(shí)方可；⑦安置腰大池引流替代腦室引流, 減少了逆行腦室感染的發(fā)生［3］。

［1］高明, 馬世杰.側(cè)腦室引流治療丘腦岀血破入腦室20例臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 7(27):100-101.

［2］鄧平, 吳曉牧.高血壓腦出血病理生理機(jī)制研究進(jìn)展.中華腦血管病雜志(電子版), 2010, 4(4):19-26.

［3］韋可聰, 賀啟榮, 梁建平,等.高血壓丘腦出血破人腦室的微創(chuàng)治療.微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2010, 5(6):630-631.