謝旺忠 姚學清

術中膽道造影和纖維鏡聯合使用對降低膽道殘余結石的臨床研究

謝旺忠 姚學清

探究術中膽道造影和纖維鏡聯合使用在肝膽及時手術中的應用價值。在三年中, 對108位患者在手術中采用了術中膽道造影和纖維鏡聯合使用, 在2個月到3年的跟蹤過程中患者沒有死亡發(fā)生,手術后發(fā)生并發(fā)癥的有19例, 其中2例膽漏, 6例腸粘連, 11例切口感染。在手術中因為某些原因造成的假陽性19例, 發(fā)現一側肝膽管癌患者9例, 6例Mirizzi綜合征患者, 其中3例的發(fā)病是由于膽道內結石引起的, 膽總管十二指腸瘺2例, 膽囊炎1例。術中膽道造影和纖維鏡聯合使用大大降低了結石的誤診、漏診率, 降低了殘留結石的發(fā)生率, 在臨床應用中更加合理的制定出個異化手術方案。

纖維鏡；膽道造影；肝膽管結石

肝膽管結石的治療在肝膽外科中一直是比較困難的課題, 有報道稱膽道結石術后結石殘量在9.18%～17.9%之間,殘存量之高也大大提高了膽管結石的復發(fā)率［1］。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展, 纖維鏡和膽道造影技術的的廣泛應用, 使得膽道術后結石的的殘石率逐年降低。廣東省韶關市曲江區(qū)人民醫(yī)院外科自2010年1月1日到2013年1月1日, 為期三年,在這三年中108名患者在肝膽管結石手術中聯合應用了膽道造影和纖維鏡技術, 術后觀察分析, 此項技術對肝膽管結石術后結石的殘留效果良好, 先做一下統(tǒng)計研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者, 男65例, 女43例, 年齡在25歲到75歲, 平均51.2歲。手術前均經過B超、CT等影像學技術進行觀測, 其中膽總管結石合并膽囊結石患者15人, 單純膽總管結石患者16人, 肝臟內膽管結石患者42人, 膽總管結石結合肝內膽管結石患者36人。

1.2 操作方法 纖維鏡在膽囊切除后由膽總管直接罩入,在操作過程中注意細節(jié), 在這個過程中把膽管有個總體的檢查, 首先觀察膽管下端, 觀察是否有炎癥、是否水腫、是否狹窄, 再就是要檢查肝內膽管, 左右肝內膽管做詳細檢查［2］。在此過程中觀察是否有結石, 如果發(fā)現直接取出或用活檢鉗碎石后取出, 在膽總管下端如有較小結石運用纖維鏡直接推進十二指腸。造影劑選用25%～30%的復方泛影葡胺20 ml～50 ml［3］, 在總膽管切口處放置T形管, 把造影劑緩慢注入膽管, 切記注射前排盡空氣, 否則有假陽性可能。所有患者都是在2周后進行T形管造影、B超等檢查是否有殘留結石。

1.3 隨訪 本組患者102人獲得跟蹤訪問, 訪問率達到94.4%, 訪問期在2個月到3年, 訪問次數1到4次, 對訪問結果進行分析。

2 結果

在2個月到3年的跟蹤過程中患者沒有死亡發(fā)生, 手術后發(fā)生并發(fā)癥的有19例, 其中2例膽漏, 6例腸粘連, 11例切口感染。在手術中因為某些原因造成的假陽性19例, 發(fā)現一側肝膽管癌患者9例, 6例Mirizzi綜合征患者, 其中3例的發(fā)病是由于膽道內結石引起的, 膽總管十二指腸瘺2例,膽囊炎1例。術后12～16天進行T形管造影、CT、B超等方式復查, 結果顯示, 有12例患者殘存結石, 比例為11.1%。在走訪的患者中, 治愈良好者達到94.5%。

3 討論

肝膽管結石在我國屬于高發(fā)病癥, 由于發(fā)病機理復雜,病因多樣, 常規(guī)的膽道檢查在治療過程中存在很大的盲點［4］。診斷結果缺乏準確性, 在診斷效率上也比較差, 沒有比較先進的、可靠地輔助手段造成結石不能盡快的干凈的去除, 再次進行手術的比率比較高, 給患者的身心帶來巨大的傷害。盡可能低的降低殘石率、根治肝膽管結石、提高治愈率是目前我國膽道結石治療亟待解決的問題。術中膽道造影和纖維鏡聯合使用大大的彌補了手術前檢查不足的缺陷, 大大降低了誤診和漏診的現象, 能夠在手術中精確地地位和捕捉到結石的精確位置以及大小, 給醫(yī)護人員在手術中提供精確地數據, 為制定手術計劃提供準確的依據, 是肝膽外科醫(yī)護人員的最佳幫手。

3.1 膽道造影和纖維鏡聯合使用最大程度的降低膽道殘石率。手術中膽道造影技術, 通過對結石的精準定位, 能夠很好地知道醫(yī)療器械能夠順利的通過狹窄的膽總管、膽管、肝斷面等順利的取出內部微小結石。在術后的復查過程中, 可以結合膽道鏡檢查取石效果, 避免殘留結石。在結石的級別上不能同意對待, 3級以上結石, 造影技術能顯示結石, 但是由于膽管太細, 即使能夠定位, 也不易取出, 日后還會有復發(fā)或結石增大的可能。膽道鏡的使用大大提高了取石率, 避免了以往取石鉗盲目取石的問題, 大大降低了殘石率, 尤其是膽管末梢部位鈍性結石, 可以通過膽道鏡直視下用取石鉗慢慢的耐心鉗取, 趨勢效果比傳統(tǒng)方法更有效, 更安全［5］。本組通過三年的統(tǒng)計研究膽道造影和纖維鏡聯合使用術后殘石率僅為11.1%, 比單純使用常規(guī)方法34.5%的殘石率明顯降低。

3.2 纖維膽道鏡聯合IOBUS可以顯著提高術中再診斷率。目前, 據有關部門權威統(tǒng)計, 傳統(tǒng)肝膽管結石手術后的殘石率依然很高, 能夠達到驚人的36.4%～42.8% , 其中一半以上是在手術過程中不能發(fā)現較小碎石造成的［6］。另一組數據顯示, 在本科室收治的132例肝膽管結石患者, 使用常規(guī)單純的取石器械, 殘石率達到34.5%(45/132)。在常規(guī)檢查中, 單純的B超以及CT等常規(guī)診斷, 雖然有一定效果, 但是誤診率以及漏診率還是比較高的。術前B超對膽管內結石的診斷率只有78.2%。而纖維鏡以及造影技術可以發(fā)現或達到常規(guī)器械達不到的地方, 大大提高了手術中的診斷率。另外, 膽道鏡在膽管內可以直接看到結石的大小、部位以及數量, 甚至炎癥與否, 狹窄程度也一目了然, 膽道鏡也會存在一定的盲區(qū), 再配合造影技術, 利用其無死角的優(yōu)越特點, 更好的對結石部位精確定位, 大大降低了結石的漏診情況的出現［7］。在本組數據統(tǒng)計中, 糾正了在手術中因為某些原因造成的假陽性19例, 發(fā)現一側肝膽管癌患者9例, 6例Mirizzi綜合征患者, 這些鮮活的實例, 充分的顯示了膽道造影和纖維鏡聯合使用對膽管結石治療的優(yōu)越性,并且兩者聯合使用在手術過程中減少或避免了對其他部位血管的損傷。

3.3 膽道造影和纖維鏡聯合使用指導合理手術方案。肝膽管結石的發(fā)病原因多種多樣, 發(fā)病程度以及形式也多種多樣,在手術之前要制定合理的可靠的手術方案, 膽道造影和纖維鏡聯合使用能夠給醫(yī)生在手術中帶來開闊的清晰的視野, 對病情以及病灶處有合理的判斷, 再結合手術前的檢測, 能夠從粗糙的取石變?yōu)榫珳实目煽康厝∈? 達到很好地取石效果［8］。因此作者認為此項技術能降低肝內外膽管殘余結石的發(fā)生率。再結合B超, CT等檢查措施會大大提高膽道手術再診斷。

［1］ 劉宇斌,王衛(wèi)東,簡志祥, 等.纖維膽道鏡聯合術中B超在肝膽結石手術中的應用價值.廣東醫(yī)學, 2008, 29(9):1489-1490.

［2］ 石景森,王作仁.努力提高膽道殘余結石的處理水平.肝膽外科雜志,1997,5(3):129-131．

［3］ 劉宇斌,王衛(wèi)東.纖維膽道鏡術中診治膽道結石常見失敗原因分析.第一軍醫(yī)大學學報, 2005,25(12):1577～1578．

［4］ 劉宇斌,王衛(wèi)東.術中纖維膽道鏡治療結石常見失敗原因及改進方法.中華外科雜志,2006,44(5)：330-332．

［5］ 馬凌娣,張彥,文世宏, 等.纖維膽道鏡和B超在肝膽管結石手術中聯合應用的評價.中華普通外科雜志,2009,27(6):339.

［6］ 艾立清, 王學磊,杜淵.我國肝內膽管結石外科治療現狀·全國419例病例分析.中華外科雜志,2011,51(1):55-56.

［7］ 閩乾,劉趣,張明敏, 等.纖維膽道鏡聯合B超技術在肝膽管結石手術中的應用與局限分析.肝膽胰外科雜志,2008,19(7):179-180.

［8］ 李繼強,陳縈暄,曾民德.膽道殘管結石需三次以上纖維膽道鏡取石原因分析.中華消化內鏡雜志,2011,21(3)：550-552.

512100 廣東省韶關市曲江區(qū)人民醫(yī)院外科(謝旺忠),廣東省人民醫(yī)院普外科(姚學清)