謝旺忠 姚學(xué)清

術(shù)中膽道造影和纖維鏡聯(lián)合使用對(duì)降低膽道殘余結(jié)石的臨床研究

謝旺忠 姚學(xué)清

探究術(shù)中膽道造影和纖維鏡聯(lián)合使用在肝膽及時(shí)手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。在三年中, 對(duì)108位患者在手術(shù)中采用了術(shù)中膽道造影和纖維鏡聯(lián)合使用, 在2個(gè)月到3年的跟蹤過程中患者沒有死亡發(fā)生,手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的有19例, 其中2例膽漏, 6例腸粘連, 11例切口感染。在手術(shù)中因?yàn)槟承┰蛟斐傻募訇栃?9例, 發(fā)現(xiàn)一側(cè)肝膽管癌患者9例, 6例Mirizzi綜合征患者, 其中3例的發(fā)病是由于膽道內(nèi)結(jié)石引起的, 膽總管十二指腸瘺2例, 膽囊炎1例。術(shù)中膽道造影和纖維鏡聯(lián)合使用大大降低了結(jié)石的誤診、漏診率, 降低了殘留結(jié)石的發(fā)生率, 在臨床應(yīng)用中更加合理的制定出個(gè)異化手術(shù)方案。

纖維鏡；膽道造影；肝膽管結(jié)石

肝膽管結(jié)石的治療在肝膽外科中一直是比較困難的課題, 有報(bào)道稱膽道結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘量在9.18%～17.9%之間,殘存量之高也大大提高了膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率［1］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展, 纖維鏡和膽道造影技術(shù)的的廣泛應(yīng)用, 使得膽道術(shù)后結(jié)石的的殘石率逐年降低。廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)人民醫(yī)院外科自2010年1月1日到2013年1月1日, 為期三年,在這三年中108名患者在肝膽管結(jié)石手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用了膽道造影和纖維鏡技術(shù), 術(shù)后觀察分析, 此項(xiàng)技術(shù)對(duì)肝膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石的殘留效果良好, 先做一下統(tǒng)計(jì)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者, 男65例, 女43例, 年齡在25歲到75歲, 平均51.2歲。手術(shù)前均經(jīng)過B超、CT等影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行觀測(cè), 其中膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者15人, 單純膽總管結(jié)石患者16人, 肝臟內(nèi)膽管結(jié)石患者42人, 膽總管結(jié)石結(jié)合肝內(nèi)膽管結(jié)石患者36人。

1.2 操作方法 纖維鏡在膽囊切除后由膽總管直接罩入,在操作過程中注意細(xì)節(jié), 在這個(gè)過程中把膽管有個(gè)總體的檢查, 首先觀察膽管下端, 觀察是否有炎癥、是否水腫、是否狹窄, 再就是要檢查肝內(nèi)膽管, 左右肝內(nèi)膽管做詳細(xì)檢查［2］。在此過程中觀察是否有結(jié)石, 如果發(fā)現(xiàn)直接取出或用活檢鉗碎石后取出, 在膽總管下端如有較小結(jié)石運(yùn)用纖維鏡直接推進(jìn)十二指腸。造影劑選用25%～30%的復(fù)方泛影葡胺20 ml～50 ml［3］, 在總膽管切口處放置T形管, 把造影劑緩慢注入膽管, 切記注射前排盡空氣, 否則有假陽性可能。所有患者都是在2周后進(jìn)行T形管造影、B超等檢查是否有殘留結(jié)石。

1.3 隨訪 本組患者102人獲得跟蹤訪問, 訪問率達(dá)到94.4%, 訪問期在2個(gè)月到3年, 訪問次數(shù)1到4次, 對(duì)訪問結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

在2個(gè)月到3年的跟蹤過程中患者沒有死亡發(fā)生, 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的有19例, 其中2例膽漏, 6例腸粘連, 11例切口感染。在手術(shù)中因?yàn)槟承┰蛟斐傻募訇栃?9例, 發(fā)現(xiàn)一側(cè)肝膽管癌患者9例, 6例Mirizzi綜合征患者, 其中3例的發(fā)病是由于膽道內(nèi)結(jié)石引起的, 膽總管十二指腸瘺2例,膽囊炎1例。術(shù)后12～16天進(jìn)行T形管造影、CT、B超等方式復(fù)查, 結(jié)果顯示, 有12例患者殘存結(jié)石, 比例為11.1%。在走訪的患者中, 治愈良好者達(dá)到94.5%。

3 討論

肝膽管結(jié)石在我國(guó)屬于高發(fā)病癥, 由于發(fā)病機(jī)理復(fù)雜,病因多樣, 常規(guī)的膽道檢查在治療過程中存在很大的盲點(diǎn)［4］。診斷結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性, 在診斷效率上也比較差, 沒有比較先進(jìn)的、可靠地輔助手段造成結(jié)石不能盡快的干凈的去除, 再次進(jìn)行手術(shù)的比率比較高, 給患者的身心帶來巨大的傷害。盡可能低的降低殘石率、根治肝膽管結(jié)石、提高治愈率是目前我國(guó)膽道結(jié)石治療亟待解決的問題。術(shù)中膽道造影和纖維鏡聯(lián)合使用大大的彌補(bǔ)了手術(shù)前檢查不足的缺陷, 大大降低了誤診和漏診的現(xiàn)象, 能夠在手術(shù)中精確地地位和捕捉到結(jié)石的精確位置以及大小, 給醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)中提供精確地?cái)?shù)據(jù), 為制定手術(shù)計(jì)劃提供準(zhǔn)確的依據(jù), 是肝膽外科醫(yī)護(hù)人員的最佳幫手。

3.1 膽道造影和纖維鏡聯(lián)合使用最大程度的降低膽道殘石率。手術(shù)中膽道造影技術(shù), 通過對(duì)結(jié)石的精準(zhǔn)定位, 能夠很好地知道醫(yī)療器械能夠順利的通過狹窄的膽總管、膽管、肝斷面等順利的取出內(nèi)部微小結(jié)石。在術(shù)后的復(fù)查過程中, 可以結(jié)合膽道鏡檢查取石效果, 避免殘留結(jié)石。在結(jié)石的級(jí)別上不能同意對(duì)待, 3級(jí)以上結(jié)石, 造影技術(shù)能顯示結(jié)石, 但是由于膽管太細(xì), 即使能夠定位, 也不易取出, 日后還會(huì)有復(fù)發(fā)或結(jié)石增大的可能。膽道鏡的使用大大提高了取石率, 避免了以往取石鉗盲目取石的問題, 大大降低了殘石率, 尤其是膽管末梢部位鈍性結(jié)石, 可以通過膽道鏡直視下用取石鉗慢慢的耐心鉗取, 趨勢(shì)效果比傳統(tǒng)方法更有效, 更安全［5］。本組通過三年的統(tǒng)計(jì)研究膽道造影和纖維鏡聯(lián)合使用術(shù)后殘石率僅為11.1%, 比單純使用常規(guī)方法34.5%的殘石率明顯降低。

3.2 纖維膽道鏡聯(lián)合IOBUS可以顯著提高術(shù)中再診斷率。目前, 據(jù)有關(guān)部門權(quán)威統(tǒng)計(jì), 傳統(tǒng)肝膽管結(jié)石手術(shù)后的殘石率依然很高, 能夠達(dá)到驚人的36.4%～42.8% , 其中一半以上是在手術(shù)過程中不能發(fā)現(xiàn)較小碎石造成的［6］。另一組數(shù)據(jù)顯示, 在本科室收治的132例肝膽管結(jié)石患者, 使用常規(guī)單純的取石器械, 殘石率達(dá)到34.5%(45/132)。在常規(guī)檢查中, 單純的B超以及CT等常規(guī)診斷, 雖然有一定效果, 但是誤診率以及漏診率還是比較高的。術(shù)前B超對(duì)膽管內(nèi)結(jié)石的診斷率只有78.2%。而纖維鏡以及造影技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)或達(dá)到常規(guī)器械達(dá)不到的地方, 大大提高了手術(shù)中的診斷率。另外, 膽道鏡在膽管內(nèi)可以直接看到結(jié)石的大小、部位以及數(shù)量, 甚至炎癥與否, 狹窄程度也一目了然, 膽道鏡也會(huì)存在一定的盲區(qū), 再配合造影技術(shù), 利用其無死角的優(yōu)越特點(diǎn), 更好的對(duì)結(jié)石部位精確定位, 大大降低了結(jié)石的漏診情況的出現(xiàn)［7］。在本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中, 糾正了在手術(shù)中因?yàn)槟承┰蛟斐傻募訇栃?9例, 發(fā)現(xiàn)一側(cè)肝膽管癌患者9例, 6例Mirizzi綜合征患者, 這些鮮活的實(shí)例, 充分的顯示了膽道造影和纖維鏡聯(lián)合使用對(duì)膽管結(jié)石治療的優(yōu)越性,并且兩者聯(lián)合使用在手術(shù)過程中減少或避免了對(duì)其他部位血管的損傷。

3.3 膽道造影和纖維鏡聯(lián)合使用指導(dǎo)合理手術(shù)方案。肝膽管結(jié)石的發(fā)病原因多種多樣, 發(fā)病程度以及形式也多種多樣,在手術(shù)之前要制定合理的可靠的手術(shù)方案, 膽道造影和纖維鏡聯(lián)合使用能夠給醫(yī)生在手術(shù)中帶來開闊的清晰的視野, 對(duì)病情以及病灶處有合理的判斷, 再結(jié)合手術(shù)前的檢測(cè), 能夠從粗糙的取石變?yōu)榫珳?zhǔn)的可靠地取石, 達(dá)到很好地取石效果［8］。因此作者認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)能降低肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石的發(fā)生率。再結(jié)合B超, CT等檢查措施會(huì)大大提高膽道手術(shù)再診斷。

［1］ 劉宇斌,王衛(wèi)東,簡(jiǎn)志祥, 等.纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超在肝膽結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值.廣東醫(yī)學(xué), 2008, 29(9):1489-1490.

［2］ 石景森,王作仁.努力提高膽道殘余結(jié)石的處理水平.肝膽外科雜志,1997,5(3):129-131．

［3］ 劉宇斌,王衛(wèi)東.纖維膽道鏡術(shù)中診治膽道結(jié)石常見失敗原因分析.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2005,25(12):1577～1578．

［4］ 劉宇斌,王衛(wèi)東.術(shù)中纖維膽道鏡治療結(jié)石常見失敗原因及改進(jìn)方法.中華外科雜志,2006,44(5)：330-332．

［5］ 馬凌娣,張彥,文世宏, 等.纖維膽道鏡和B超在肝膽管結(jié)石手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用的評(píng)價(jià).中華普通外科雜志,2009,27(6):339.

［6］ 艾立清, 王學(xué)磊,杜淵.我國(guó)肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療現(xiàn)狀·全國(guó)419例病例分析.中華外科雜志,2011,51(1):55-56.

［7］ 閩乾,劉趣,張明敏, 等.纖維膽道鏡聯(lián)合B超技術(shù)在肝膽管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用與局限分析.肝膽胰外科雜志,2008,19(7):179-180.

［8］ 李繼強(qiáng),陳縈暄,曾民德.膽道殘管結(jié)石需三次以上纖維膽道鏡取石原因分析.中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,21(3)：550-552.

512100 廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)人民醫(yī)院外科(謝旺忠),廣東省人民醫(yī)院普外科(姚學(xué)清)