方新友 吳雪

近年來(lái)主動(dòng)脈夾層發(fā)病率有上升趨勢(shì), 是急診科急重癥之一, 發(fā)病突然, 進(jìn)展迅速, 病死率高。本文對(duì)江蘇楊州市江都人民醫(yī)院2006年1月～2013年3月收治的12例確診主動(dòng)脈夾層分離(AD)患者的資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者, 男性患者10例, 女性患者2例, 年齡31～69歲。有明確高血壓病史9例, 平時(shí)血壓均未得到控制。1例患有膽囊炎病史。3例不能提供相關(guān)病史,入院時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓, 平時(shí)未測(cè)血壓。

本組12例患者其中10例有劇烈疼痛 (4例胸痛伴背痛呈撕裂樣, 有瀕死感, 伴有冷汗, 4例腹痛伴有背痛難以準(zhǔn)確描述疼痛性質(zhì), 2例腰痛伴下肢麻木), 2例表現(xiàn)為腹痛伴呼吸困難, 1例有休克表現(xiàn)(血壓下降, 四肢濕冷)。

1.2 體征 本組11例血壓異常, 高血壓10例, 血壓正常1例；血壓不對(duì)稱4例；1例主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及雜音；1例神志異常表現(xiàn)為煩躁。

1.3 輔助檢查 本組8例患者血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞增高；8例心電圖有ST—T波改變, 6例心電圖有左室肥厚表現(xiàn)。4例胸腹部CT平掃三維重建發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)真假兩腔 形成, 1例主動(dòng)脈根部增粗, 1例動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化片內(nèi)移。2例增強(qiáng)cT掃描見動(dòng)脈雙腔形成。3例為腸系膜上動(dòng)脈夾層。

1.4 診斷情況 本組病例均以腹痛待查或胸痛待查收入院,本組病例有10例在門診例行B超、胸片等常規(guī)檢查未見明顯異常。入院后胸部CT或腹部CT檢查明確診斷。有兩例普通CT檢查未能明確, 增強(qiáng)CT明確診斷。

2 結(jié)果

本組病例門診均未能夠明確診斷, CT平掃診斷率為83.3%, 增強(qiáng)CT檢查診斷率100%。本院使用128排螺旋CT。

3 討論

急性主動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂, 受到強(qiáng)有力的血液沖擊, 內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展, 在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。近年該病有上升趨勢(shì), 但病情發(fā)展迅速, 死亡率較高, 如果不能及時(shí)診治, 易引起糾紛。從事臨床一線工作入院應(yīng)該有足夠的重視?？陀^上裂開的部位、夾層的病變范圍大小不一及進(jìn)展有快有慢, 臨床表現(xiàn)無(wú)典型特點(diǎn), 所以導(dǎo)致臨床誤診率較高。本組病人以高血壓為主要病因, 可能與年齡偏大,有嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。長(zhǎng)期高血壓、高血脂可使主動(dòng)脈內(nèi)膜中層退行性變、黏液樣變性、囊性中層壞死、粥樣硬化等, 遇有異常血液動(dòng)力學(xué)因素對(duì)管壁的沖擊導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂和夾層血腫形成。主動(dòng)脈夾層分離部位不同, 可以表現(xiàn)為神志模糊、暈厥、肩痛、胸痛、背痛、腹痛、下肢疼痛等,臨床癥狀更加多樣化、復(fù)雜化。本組中有1例疼痛不明顯主動(dòng)脈夾層分離, 其他文獻(xiàn)也有報(bào)道［1］。本組病例未見文獻(xiàn)報(bào)道的AD可單獨(dú)出現(xiàn)或合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者［2］。本組病例門診均未能夠明確診斷, 可能是因?yàn)殚T診B超、胸片檢查未見明顯異常。同時(shí)與門急診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足, 查體不仔細(xì), 滿足于發(fā)現(xiàn)一些確好能夠解釋體征的伴發(fā)疾病, 為進(jìn)一步深入尋找病因。也有患者考慮費(fèi)用門診拒絕CT檢查, 入院后同意CT檢查。本組中8例患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,可能患者劇烈疼痛或者夾層形成后組織壞死導(dǎo)致外周血中性粒細(xì)胞大量釋放有關(guān)。8例患者心電圖有ST壓低。本組CT平掃診斷率為82.3%, 增強(qiáng)CT檢查診斷率100%。因此對(duì)突發(fā)胸或腹部劇痛者應(yīng)該全面查體, 對(duì)伴有、高血壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、兩上肢血壓不對(duì)稱或脈搏不等者應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層可能。某些輔助檢查不能滿意解釋時(shí), 應(yīng)懷疑AD 可能,CT 檢查以免延誤診斷。普通CT懷疑AD患者, 及時(shí)行增強(qiáng)CT掃描檢查, 以免漏診。

［1］Kuan-Ting Liu, Hon-Man Chan, Tzeng-Jih Lin.Painless aortic dissection with initial right upper extremity weak-ness:a case report.The kaohscung Journal of Medical sciences.2007, 23(1):45-49.

［2］Charly Gaul, Wenke Dietrich, Ivar Friedrich, et a1.Neurologica Neurological symptoms.Stroke, 2007, 38(2).