劉靜 周克聚 張全玉

肱骨近端骨折可發(fā)生在任何年齡, 但以60歲以上老年人多見。是一種常見骨折, 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%, 占肩部骨折的26%［1］。從2009～2012年作者對(duì)19例老年肱骨近端粉碎性骨折, 采用小切口鎖定鈦板手術(shù)治療, 取得了良好的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1. 一般資料 患者19例, 年齡53～79歲, 平均65歲。均為肱骨近端新鮮閉合骨折, 合并肩關(guān)節(jié)脫位2例, 手術(shù)時(shí)間為傷后3～8 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者為老年人應(yīng)該全面常規(guī)檢查, 了解心臟功能, 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡, 合并糖尿病的應(yīng)控制在<10 mmol/L, 有高血壓的應(yīng)控制在稍高于正常水平, 不要求降至正常, 術(shù)前半小時(shí)抗菌素靜脈滴注。

1.3 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉, 取仰臥位, 先于肩鎖關(guān)節(jié)前下作弧形約5 cm切口, 沿三角肌前緣進(jìn)入, 暴露肱骨近端, 盡量不剝離骨膜, 清除斷端軟組織, 如有粉碎塊可復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定。C臂透視復(fù)位滿意后插入肱骨近端鎖定鈦板, 于鈦板遠(yuǎn)端肱骨干處作約2～3 cm切口, 再次透視調(diào)整鈦板位置, 鈦板近端低于肱骨大結(jié)節(jié)約3～5 mm, 避免抬舉上肢時(shí)與肩峰撞擊。根據(jù)鎖定板固定操作要求鉆孔, 鎖定螺釘固定(可先用一枚普通螺釘固定, 使鈦板與肱骨貼近,減少對(duì)周圍組織的干擾)。修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖。沖洗檢查無(wú)活動(dòng)出血, 放置引流管, 依次逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素2 d, 患肢懸吊制動(dòng), 24～48 h拔出引流管, 適當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈后伸被動(dòng)鍛煉, 3周后鼓勵(lì)患者主動(dòng)鍛煉肩關(guān)節(jié)。并注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)給予阿法骨化醇、硅降鈣素等抗骨質(zhì)疏松治療。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪8～20個(gè)月, 平均15個(gè)月。無(wú)傷口感染、骨不愈合、螺釘拔出松動(dòng)斷裂現(xiàn)象。根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 結(jié)果為：優(yōu)10例, 良7例, 中1例, 差1例。

3 討論

3.1 解剖特點(diǎn) 肱骨上端有大量網(wǎng)狀松質(zhì)骨其強(qiáng)度大于肩關(guān)節(jié)囊韌帶, 故青壯年外力容易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位而骨折發(fā)生較少, 少年兒童時(shí)期易發(fā)生骨骺分離, 而在老年人由于肱骨近端骨質(zhì)疏松脆弱, 輕微的外力, ?？蓪?dǎo)致骨折［2］。而治療則要求正確復(fù)位, 盡量保留肱骨頭血液供應(yīng), 保持骨折端的穩(wěn)定, 并且要早期功能鍛煉［3］。

3.2 技術(shù)原理 鎖定板適應(yīng)證有四項(xiàng)主要原則：加壓原則中和原則, 適用于骨質(zhì)疏松的骨干骨折；橋接原則(“鎖定內(nèi)固定”原則), 用于粉碎性骨干骨折或干骺端的關(guān)節(jié)外骨折；結(jié)合原則, 用于粉碎性干骺端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

肱骨近端骨折多發(fā)生于老年骨折疏松患者, 并且常是粉碎性的, 骨折不愈合、畸形愈合及肱骨頭缺血壞死等后期并發(fā)癥發(fā)生率較高［4］。作者采用小切口微創(chuàng)技術(shù), 中間皮膚連接不需要切開, 術(shù)中出血少, 損傷相對(duì)小；盡量不剝離骨膜, 保護(hù)骨折碎片和骨膜、軟組織之間的附著, 最大程度減少對(duì)局部血運(yùn)的干擾破壞, 并且復(fù)位后血腫充填于松質(zhì)骨缺損處, 血腫內(nèi)含有成骨細(xì)胞, 骨折成骨愈合, 故很少需要植骨。

3.3 內(nèi)固定材料的選擇 作者選擇鎖定鈦板, 組織相容性好, 不易發(fā)生排異反應(yīng), 并且不影響以后作磁共振檢查, 可免去二次手術(shù)取內(nèi)固定物之痛苦；鎖定板設(shè)計(jì)合理, 具有良好的成角穩(wěn)定性和抗拔出能力, 對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折把持力大,實(shí)現(xiàn)牢固固定, 骨折端穩(wěn)定, 特別適合老年骨質(zhì)疏松性、粉碎性骨折, 避免了螺釘松動(dòng)或拔出骨折復(fù)位的丟失［5］；從生物學(xué)角度講, 普通接骨板的缺陷是對(duì)骨膜加壓, 影響骨折端的血運(yùn), 而鎖定板無(wú)需與骨緊密結(jié)合, 起到內(nèi)固定支架作用,不壓迫骨膜, 有利于骨折愈合, 可減少肱骨頭壞死的發(fā)生［6］；操作時(shí)無(wú)需對(duì)接骨板進(jìn)行預(yù)彎, 手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單, 可縮短手術(shù)時(shí)間, 減少術(shù)中出血量, 降低手術(shù)中各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后感染率。但該鎖定鈦板費(fèi)用相對(duì)較高。

3.4 注意事項(xiàng) ①術(shù)中可用鋼針臨時(shí)固定, 必要時(shí)先用螺釘接骨板外固定骨塊, 然后放置鈦板。②術(shù)中應(yīng)C臂透視鈦板位置, 避免放置偏高造成肩峰撞擊,肱骨頭內(nèi)螺釘避免過(guò)長(zhǎng)進(jìn)入關(guān)節(jié)。③術(shù)后盡早適量功能鍛煉, 可減少肩關(guān)節(jié)粘連,有利于功能恢復(fù)。④術(shù)后輔以抗骨質(zhì)疏松治療, 避免骨量進(jìn)一步丟失。

通過(guò)對(duì)本組患者資料的回顧性分析, 作者認(rèn)為采用小切口鎖定鈦板治療老年骨質(zhì)疏松性、粉碎性肱骨近端骨折可取得滿意效果。

［1］ 黃公怡, 劉長(zhǎng)貴 , 溫建民. 現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué).上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2007(10)： 68-80.

［2］ 李世民, 黨耕町.臨床骨科學(xué).天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,1998(1):295-297.

［3］ 方銘, 孫賢杰, 曹銓,等.鎖定接骨板治療老年肱骨近端骨折的近期療效.臨床骨科雜志, 2012,15(4):400-401.

［4］ 胥少汀, 葛寶豐 , 徐印坎.實(shí)用骨科學(xué). 第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2005:402-406.

［5］ 高彥軍, 樊培新.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折26例.臨床骨科雜志, 2011,14(3):355.

［6］ 聶濤, 李志華, 汪波,等.鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折.臨床骨科雜志, 2011,14(1):96.