呂曉蘭 楊光福 武變英

頸性眩暈是由頸源性因素引發(fā)的以眩暈及平衡失調為主的臨床綜合征，又稱“椎動脈壓迫綜合征”、“椎動脈缺血綜合征”、“頸后交感神經(jīng)綜合征”等。本病與椎動脈本身的因素有關，并與相鄰組織有較為密切的關系［1］。主要研究表明，由于骨質增生、頸椎退行性病變、頸椎失穩(wěn)等因素導致椎動脈受壓或使其周圍的交感神經(jīng)網(wǎng)受到刺激，引起椎-基底動脈有效血容量減少，致使腦組織缺血缺氧是其主要病因。部分患者會出現(xiàn)頸部疼痛，這是由于頸部異常傳入神經(jīng)活動而產(chǎn)生的異?？臻g定位和共濟失調的非特異性感覺障礙［2］。目前，眩暈的臨床癥狀十分多見，頸源性眩暈在診斷與治療時易與美尼爾綜合征、短暫性腦缺血發(fā)作等 混淆，導致治療效果不理想。因此深化對本病的病因認識，提高診療的準確性，在臨床上有十分重要的意義。

1 椎動脈的解剖結構

自鎖骨下動脈發(fā)出，椎動脈分為4段:第一段為近段或稱椎前段，為起始于鎖骨下動脈至第6頸椎橫突孔的部分，第7頸椎橫突，第7、8頸椎脊神經(jīng)的前支，頸下交感神經(jīng)干和交感神經(jīng)節(jié)在其后方;第二段為橫突段，為第6頸椎橫突孔上升至第2頸椎橫突孔的部分，鉤椎關節(jié)緊鄰該段動脈內側，關節(jié)突關節(jié)在其后外側，椎動脈周圍有交感神經(jīng)伴行;第三段為寰椎部分的椎動脈，于第2頸椎橫突孔下口至枕骨大孔處，該段動脈走行較為迂曲，動脈壁上分布的pach小體可以通過感應椎動脈血壓反射性調節(jié)血管管徑，以保證頸部血管內的血流量;第四段即顱內段，從硬腦膜孔穿出至基底動脈起始端，兩側椎動脈合并為基底動脈。

2 西醫(yī)對頸性眩暈的認識及治療

2.1 發(fā)病機制 椎-基底動脈缺血是頸性眩暈的常見病因，相當多的學者認為這與椎動脈痙攣有關，而椎動脈周圍交感神經(jīng)叢受到刺激導致血管痙攣是主要因素。椎神經(jīng)與椎動脈相伴穿行于橫突孔內，并不斷發(fā)出各級分支分布至椎動脈外周形成網(wǎng)狀神經(jīng)纖維，其在第3頸椎-第5頸椎分布最為密集。同時來自頸中交感神經(jīng)干的神經(jīng)纖維也支配該段椎動脈，因此可以得出椎動脈接受椎神經(jīng)與交感神經(jīng)雙源支配的結論。由于此段椎動脈有致密的交感神經(jīng)分布于表面，當壓迫、炎癥等刺激出現(xiàn)時，交感神經(jīng)便極為敏感，極易使附著于椎動脈表面的神經(jīng)進一步受到刺激，促使椎動脈痙攣的發(fā)生。當某一節(jié)段頸椎發(fā)生病變(如頸椎骨質增生、頸椎失穩(wěn)、頸椎管狹窄等)時，其相鄰椎動脈周圍的神經(jīng)叢即會受到壓迫、刺激，引發(fā)頸交感神經(jīng)興奮，促使兒茶酚胺釋放增多，造成椎動脈及頸部動脈系統(tǒng)血管的痙攣，引起該段動脈供血不足。故頸源性眩暈的發(fā)生，與椎動脈受壓及交感神經(jīng)叢受到刺激導致椎動脈痙攣密切相關。

2.2 西醫(yī)治療方法

2.2.1 非手術療法是頸源性眩暈的基本療法，主要是通過降低頸部肌肉組織緊張度、解除局部炎癥水腫等方法減低神經(jīng)的興奮度，減少外界對頸椎的刺激因素，以起到緩解眩暈癥狀的目的，治療上常用藥物有鈣離子拮抗劑、血管擴張劑、抗血小板凝聚、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。劉穎［3］采用隨機對照方法，在治療組應用丹參的同時，加用奧扎格雷鈉與丁咯地爾注射液進行治療，結果治療組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。王萍［4］選擇發(fā)病在48 h以內的椎動脈型頸椎病92例，隨機分為治療組46例，給予納洛酮靜脈滴注，對照組46例用654-2(山茛菪堿)10 mg/d靜脈滴注，結果治療組療效明顯高于對照組(P＜0.01)，復發(fā)率低于對照組(P＜0.01)，且未見明顯副作用。甄建壯［5］將對照組使用倍他西汀(西其汀)，觀察組在對照組基礎上加用纖溶酶100 u加入生理鹽水250 mL靜脈輸注，結果觀察組在改善臨床癥狀、降低血漿纖維蛋白原及加快椎動脈、基底動脈收縮期血流速度等方面與對照組比較具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01);治療后觀察組和對照組總有效率分別為100.0%和87.5%(P＜0.05);因此加用纖溶酶治療椎-基底動脈供血不足可降低血漿纖維蛋白原，改善動脈供血，提高療效。

2.2.2 應用手術療法可以降低、解除椎動脈受壓，減少周圍神經(jīng)的刺激，保持頸椎穩(wěn)定，這是目前治療頸性眩暈的主要方法。陳陽［6］將確診為椎動脈型頸椎病的66例患者均行頸椎MRI及椎動脈MRA檢查，證實頸椎退行性變及椎動脈形態(tài)異常，根據(jù)術前頸椎MRI選取突出較重的1～2個間盤行頸椎間盤PLDD術(經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術);術后總體優(yōu)良率達到87.88%，術后6月總體優(yōu)良率為86.36%;同時患者行PLDD術后數(shù)分鐘，眩暈、頭痛、耳鳴、視物模糊、胸口憋悶等癥狀有不同程度的緩解或消失。王麓山［7］對13例椎動脈型頸椎病行植骨融合加雙側椎動脈外膜剝離術，隨訪6～36個月(平均20個月)，根據(jù)Nagashima療效評定，優(yōu)7例，良5，差1例，得出植骨融合加雙側椎動脈外膜剝離對交感型椎動脈型頸椎病有較好療效。

3 中醫(yī)學對于眩暈的辯證論治

3.1 中醫(yī)對眩暈的辯證 眩即眼前發(fā)黑或眼花，暈指頭暈或感覺自身、外周物體旋轉，兩者同一時間發(fā)生，稱為眩暈。中醫(yī)學在早期就開始了對眩暈的研究。眩暈的記載始見于戰(zhàn)國時期，最為著名的有《黃帝內經(jīng)》，自此后各個朝代都有過相關研究。漢代張景岳的《景岳全書·眩暈》表明眩暈者中“虛者居其八九”，其中著重強調“無虛不作?！?朱丹溪的《丹溪心法》中講到“無痰不作?！?而《醫(yī)學正傳》則指出“血瘀致眩”的觀點等等。本病病性有虛有實，虛癥多見。虛者髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng);實者風、火、痰、瘀擾亂清空［8］。簡言之風、寒、痰、濕等經(jīng)絡阻滯是引起眩暈的主要病因。

3.2 中醫(yī)治療 目前利用中醫(yī)藥治療頸源性眩暈取得較好療效。楊光福［9］將眩暈癥辨證分型為10種，常見證型如下:氣郁脈痙證、肝陽上亢證、肝陽化風證、濕熱蘊結證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣血兩虛證等，并自擬定暈治眩系列方劑對各個證型辯證施治。周愛國［10］認為血瘀是引起眩暈的重要因素，故采用丹參、葛根和當歸為主要藥物，活血化瘀解痙辯證治療瘀血內阻型眩暈取得較好效果;肖進文等［11］采納祛風通絡除濕法治療眩暈，用藥以地龍、全蝎、葛根、威靈仙為主，從風從濕入手治療;還有些研究［12］以補益肝腎為主，采用補法，應用枸杞子、何首烏、白芍等。非藥物療法包括針刺、推拿、針刀結合、手法以及艾灸等，對于頸源性眩暈的治療也取得很好療效。盧飛獻［13］利用針刺加整脊療法治療50例病例，取得滿意效果。劉孟安等［14］以百會、外關、太沖等為主要取穴部位，配合以頸椎平復手法，同時推拿風池，治療頸性眩暈158例，痊愈97例。各種治療方法可謂百家爭鳴，推動著治療的發(fā)展。

4 中西醫(yī)結合治療頸性眩暈

近年來學者對頸性眩暈的研究已有了深入的進展，眩暈做為椎動脈缺血的常見癥狀備受關注。中西醫(yī)臨床工作者將中醫(yī)治療效果確切與西醫(yī)治療簡便快捷二者的優(yōu)點相結合，針對性的擬定中西醫(yī)相結合的治療方案，使眩暈患者的癥狀得到不同程度的改善，取得較好療效。駱一舟［15］等在治療組在每晚口服氟桂利嗪膠囊基礎上，加用銀杏達莫注射液靜脈滴注，治療后采用經(jīng)顱多普勒評估療效，兩組治療后椎-基底動脈血流速度均有下降(P＜0.01)，且治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。王瑞萍［16］將26例椎動脈型頸椎病引起眩暈的患者采用穴位注射、中醫(yī)藥劑及配合西醫(yī)療法進行綜合治療，急性發(fā)作期采用葛根素靜脈滴注，并口服西比靈;穴位注射取山莨菪堿注射液及鹽酸苯海拉明于風池穴定位注射，同時予以中藥自擬方:法半夏、白術、天麻等煎制口服，治療結果顯效12例，有效13例，無效1例，總有效率達96%。周淑群［17］將60例椎動脈型頸椎病患者采用丁咯地爾注射液靜注，配合后伸牽引及功能鍛煉，治療前、后測定全血黏度高切變率、全血黏度低切變率、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞剛性指數(shù)、紅細胞壓積、纖維蛋白原等血液流變學指標;治療前患者的血液流變學指標均明顯高于正常人參考值(P＜0.05)，治療后除紅細胞壓積與治療前相比無顯著性差異外，其他指標均明顯低于治療前(P＜0.05)。

5 展望

頸性眩暈發(fā)病率逐年升高，發(fā)病低齡化，應當引起人們的足夠重視。在了解椎-基底動脈生理解剖、頸性眩暈發(fā)病機制及治療方法后，可為眩暈病癥的防治找到更多的契機。從大量的臨床報道來看，醫(yī)學工作者在頸源性眩暈的治療方面已經(jīng)積累了大量經(jīng)驗，并取得了較為滿意的療效。中西醫(yī)結合治療頸性眩暈可以通過多角度多靶位的治療機理來實現(xiàn)，且毒副作用小，有著廣闊的應用前景。

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