劉天吉 羅培

抗菌藥物在臨床治療感染中起的作用愈來(lái)愈大，但也時(shí)常出現(xiàn)治療效果差而達(dá)不到治療目的的情況。現(xiàn)就此作一概述和討論。

1 臨床及菌譜誤診

臨床和細(xì)菌學(xué)診斷，對(duì)抗菌藥的選擇應(yīng)用非常重要，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，而細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際符合率相當(dāng)?shù)?，并且有時(shí)因病情危急或條件限制，不能等到培養(yǎng)報(bào)告后才用抗菌藥物。這樣就要靠臨床經(jīng)驗(yàn)初診感染菌種及感染部位選藥，一般情況下可以收到好的效果，但特殊情況時(shí)有發(fā)生，如:將病毒或非感染性發(fā)熱、結(jié)締組織病、腫瘤、藥熱或功能性發(fā)熱等誤認(rèn)為是細(xì)菌感染而使用抗菌藥無(wú)效。結(jié)核菌感染的患者特別是結(jié)核性胸膜炎，起初往往使用對(duì)結(jié)核菌并不敏感的抗菌藥物治療而延誤病情等。臨床及菌譜誤診是臨床使用抗菌藥效果不佳的重要原因之一，應(yīng)嚴(yán)密觀察分析及早更換藥物。

2 抗菌藥物的質(zhì)量

抗菌藥物的療效高低與藥物本身的質(zhì)量有直接關(guān)系，如藥物本身的含量不足，原輔料選擇不當(dāng)，硬度、溶出度、微生物檢查不合標(biāo)準(zhǔn)，制備工藝不過(guò)關(guān)或運(yùn)輸保管不妥，失效變質(zhì)等均可影響藥品效果。如某藥廠(chǎng)生產(chǎn)的螺旋霉素處方量為每片0.1g，而實(shí)際含量只有0.06g，按常規(guī)量服用應(yīng)不可能起效。目前市場(chǎng)售假劣藥品還時(shí)有發(fā)生，直接影響著患者的身體健康和治療效果，使用中應(yīng)加強(qiáng)警惕。

3 病原微生物的變異

隨著大量抗菌藥物用于臨床而誘導(dǎo)病原微生物的品種、結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化，對(duì)許多抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致治療失效。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)金葡菌對(duì)青霉素類(lèi)耐藥率達(dá)70%，傷寒桿菌對(duì)氯霉素耐藥率達(dá)90%以上，四環(huán)素、慶大霉素和紅霉素及其他常用抗菌藥物的耐藥問(wèn)題亦愈來(lái)愈嚴(yán)重，隨各種新型抗菌藥物進(jìn)入臨床治療，細(xì)菌可能還會(huì)通過(guò)各種途徑產(chǎn)生抗藥性作用，便治療失效。

4 抗菌藥物選擇與使用

4.1 抗菌藥物的選擇 臨床治療細(xì)菌感染應(yīng)該根據(jù)不同抗菌藥物的抗菌譜、吸收分布、作用特點(diǎn)及感染部位首選殺菌性抗菌藥物，殺菌抗菌藥物又分繁殖期殺菌藥(如β-內(nèi)酰胺類(lèi))和靜止期殺菌藥物(如氨基糖苷類(lèi))。但在臨床使用時(shí)因大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，如紅霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素、麥迪、交沙等片劑使用方便，給門(mén)診患者及輕型感染者首先使用，效果一般不理想，待感染不能控制時(shí)再考慮用殺菌藥物，這樣不但使細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，也影響殺菌性藥物的作用。多數(shù)臨床醫(yī)師僅注意抗菌藥物對(duì)某些細(xì)菌的作用強(qiáng)弱，而不注意抗菌藥物的體內(nèi)分布。大多數(shù)抗菌藥物進(jìn)入體內(nèi)后，而在血供差的部位，如骨、腦和前列腺等組織中則較低，如遇這些感染就要慎選藥物。中樞感染時(shí)，選用氨基糖苷類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物就會(huì)無(wú)效，因其不能通過(guò)血腦屏障，只宜用于中樞以外感染。骨組織金葡菌感染宜選用骨中濃度高的潔霉素、磷霉素、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，如選用其他藥物則效果不佳。長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物，易導(dǎo)致二重感染，使治療失效，也應(yīng)引起注意。

4.2 聯(lián)合用藥及相應(yīng)作用 除繁殖期殺菌藥和抑菌藥聯(lián)用產(chǎn)生拮抗外，抗菌藥物的配伍不當(dāng)可造成治療失敗，如青霉素與慶大霉素混合靜脈滴注，青霉素β-內(nèi)酰胺使其滅活降低。在肝臟中代謝的抗菌藥物(如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi))與肝藥酶誘導(dǎo)劑(如苯巴比妥)聯(lián)用就會(huì)加速抗菌藥物代謝，療效降低;普魯卡因與磺胺藥同用，使磺胺藥的抑菌作用降低。此外，還有抗膽堿藥，多價(jià)陽(yáng)離子與四環(huán)素同用，利福平、抗酸劑與喹諾酮類(lèi)藥物同用，酸性藥與堿性抗菌藥物，或堿性藥與酸性抗菌藥物同用等均可從吸收、代謝、排泄等方面降低抗菌藥物的療效。異煙肼、利福平、青霉素類(lèi)等抗菌藥物與食物同服也可降低吸收，影響抗菌效果。

5 患者因素

患者年齡、身體狀況、防御機(jī)能、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑(如抗癌藥、糖皮質(zhì)激素)可影響抗生素的療效。如患者體質(zhì)極度虛弱，即使用大劑量強(qiáng)有力的抗菌藥物，也難收到預(yù)期的治療效果。因?yàn)樗幬飪H起輔助作用，最重要是人體自身的機(jī)能良好，所以在用抗菌藥物治療的同時(shí)還要加強(qiáng)體質(zhì)改善。此外，缺乏嚴(yán)格護(hù)理，無(wú)清潔無(wú)菌的環(huán)境，無(wú)菌操作技術(shù)，院內(nèi)室內(nèi)病原菌的存在及變化等均可導(dǎo)致重復(fù)感染或交叉感染，從而導(dǎo)致治療失敗。